Od prvního aortální stent byl implantován štěp 1990 Juan Carlos Parodi, MD, endovascularaneurysm opravy (EVAR) se rozrostla nesmírně inpopularity jako léčba první linie pro abdominalaortic výdutí.1 Jednou z nevýhod EVAR,jako protiklad k standardní otevřít aortální opravy, je comparativelyhigh rychlost sekundárních zásahů—seenin až 20% pacientů, kteří podstoupili EVAR.2,3 Sekundárníintervence jsou obvykle relativně benigní a provádějívia endovaskulární prostředky; nicméně, časná a pozdní openconverze je hlášena v 5% až 10% Evar procedurv některých sériích.2,4,5 etiologie sekundární interventionsinclude širokou škálu problémů, jako jsou migrace štěpu,endotension, končetiny okluze nebo prasknutí, a infekce,ale zaměření tohoto článku je na začátku recognitionand léčbě typu IA endoleaks.

Typ jsem endoleaks jsou znepokojení, protože mohou stillpressurize do aortální stěny, a tam je často unimpededantegrade proudit do vaku výdutě. Pocházejí buď z proximální (Typ IA) nebo distální (Typ IB) těsnící zóny.6 Tyto endoleaks jsou většinou high-tlaku, netěsnosti,a když našel brzy v průběhu první pooperační CTangiography (CTA), nebo dokonce na dokončení angiografie,jsou způsobeny neúplné apozici štěpu k theaortic zdi na krku proximální nebo distální kyčelní sealingzones. Pozdější endoleaks typu I souvisí s množstvímotázky, včetně přetrvávajícího zvětšení krku, endograftmigrace nebo změn morfologie aorty.7 kvůli pokračovánítlakování aortálního vaku, endoleak typu imůže vést k pozdnímu prasknutí aneuryzmat; proto, onivyžadují zásah, když se s nimi setkají.

Při hodnocení pacienta pro EVAR, je důležité zvážit některé anatomické faktory, které predisposepatients jak periprocedural a pozdní typ I endoleaks.Angulace proximálního krku > 45 ° až 60° a konikálnínebo velmi krátké aortální krky jsou v některých studiích silně spojoványproximální endoleaks typu I, zatímco průměr aortálního krku a průměr distálního místa připojení nehrají roli.8,9 Ectatic kyčelní tepny může alsopredispose pacientů k typu IB endoleak, tak meticulouspreoperative plánování včetně osy measurementsof proximální a distální přistávací zóny a průměrů(pro správné dimenzování) by měla vždy předcházet EVAR.

je nutné, aby chirurg být vědomi availabletools pro diagnostiku a léčbu typ jsem endoleaksin cílem rozpoznat a léčit tuto complicationexpeditiously a řízeným způsobem, aby se zabránilo costlyand potenciálně devastující komplikací.

VÝSKYT A DŮSLEDKY

celková incidence časné a pozdní typ I endoleaksis myšlenka být až 20%, v závislosti na sérii přístroje, a místní praxe vzory, s intraoperativetype jsem endoleaks hlášeny ve výši 3% na 7%.2,10,11 i když typ II endoleaks jsou nejvíce commonlynoted typ endoleak na pooperační CTA, typ Iendoleaks jsou ne-časté zjištění, že vede na nutnost pro sekundární zásah. Kelso et al hlásí ze svých zkušeností na Clevelandské klinice, že endoleaks jsou hlavní indikací pro otevřenou konverzi v 73% případů, přičemž 39% z nich jsou endoleaks typu I.4Significant úmrtnosti v 20% do 25% rozsahu je notedfor otevřít opravy, pravděpodobně v důsledku ostrost indicationsand skutečnost, že u mnoha pacientů se zpočátku undergoneEVAR, protože byly příliš vysoké riziko pro otevřené opravy.Ve skutečnosti, 15% otevřené převody byly pro ruptury,u všech těchto pacientů prokazují buď typu I nebozadejte III endoleak s migrací stentu štěpu. Tento isconsistent s výskytem uvádí Brinster et al,ve kterém 57% otevřít konverze po EVAR weredue na endoleak, a 38% typ I. 5

to Znamená, že význam diagnostiku a léčbu typeI endoleaks nelze přeceňovat, a to zejména s ohledem na skutečnost, že sekundární zásahy byly shownto nést významné morbidity a mortality. Mehta et alalso hlášena úmrtnost 4,6% pro naléhavé secondaryinterventions (typ I endoleaks) versus plánovanou intervencí(typ II endoleaks), které jsou hlášeny na 0,4%.2

DIAGNOSTIKA

včasná diagnóza a okamžité uznání jsou důležitév řízení typu I endoleaks, pro reasonspreviously zmínil. Typicky, intraoperační Typ Iendoleaks jsou způsobeny náročnou anatomií proximálního krku a lze je vidět na konečném postimplantátu angiogramu (Obrázek 1). Pamatujte si, že konečné pořadí měli beperformed s C-ramenem gantry zarovnány v orthogonalplane orientace proximálního tkaniny nezbytného k získání co nejpřesnější posouzení, jak je to možné z theproximity z endograft na nejnižší renální tepny.Jakékoliv množství interval zbytkového krk by měl být hodný dalšího zacházení s proximální manžety nebo moreaggressive balonem. Často další proximální balonnebo umístění další manžety, zatímco je plný přístupmísto je vhodnější než přístup“ čekat a vidět“.

časná pooperační CTA by měla být zvážena dřívenež tradiční sledování po 1 měsíci u pacientůpro které byla nějaká otázka proximálního krkuzdraví. Popsali nálezy endoleakonu typu I na více zobrazovacích modalitách. Na CTA, zjištění souladu endoleak typu I patří hyperdense acutehemorrhage ve vaku výdutě kontinuální s proximální nebo distální přípojná místa. MRI se používá méněčasto kvůli vyšším nákladům a nedostatku obeznámenímezi cévními chirurgy s více Mr sekvencemi, ale může vykazovat krvácení s různými charakteristikami signálu.Někdy, když duplexní zobrazování je performedby zkušený technolog, průtok trysky může být viděn v proximální nebo distální přípojná místa.7

načasování následného sledování a zobrazovací modalitapoužívané ke sledování pacientů po EVAR zůstávají záležitostí kontroverze. Sternbergh et al naznačují, že firstfollow-kontrolní CTA může být nahrazeno goodduplex diagnostický ultrazvuk, jestli není brzy endoleak, která byla angiografie. Kromě toho, že zjistíte, že na potřeby ke službám tlumočníka endoleak na 1 měsíc a 1 rok CTA je prediktivní ofrelative svobody, z dlouhodobé aneurysma-související nemocnosti(94.7%), vzhledem k tomu, že brzy endoleak výsledky v 45.9%aneurysma-související morbidity v 5 letech.12 Počáteční protocolsfor EVAR dozoru, které vedly k zařízení schválení usuallycalled pro CT v 1, 6, a 12 měsíců; nicméně,současná Společnost pro Cévní Chirurgii pokyny recommendperforming contrast-enhanced CT v 1 a 12 měsíců po operaci, následuje duplex ultrasonographyannually pokud žádný endoleak je našel. Pokud nový endoleakis nalezený po předchozích studiích prokázal úplné vyloučení vaku, mělo by být provedeno hledání endoleaku typu I nebo typu III.13

STRATEGIE

Jakmile je diagnóza předčasného endoleak typu I hasbeen made, rychlé ošetření by měly být undertakento vyřešení úniku. To zahrnuje endovaskulární opatření, stejně jako otevřenou konverzi jako poslední možnost. Currentendovascular strategie zahrnují balón tvarování thestent štěpu na proximální nebo distální těsnění zóny (první-linestrategy) umístění proximální nebo distální rozšíření manžety, umístění Palmaz stenty (Cordis Corporation, Bridgewater,NJ), a cívka nebo lepidlo embolizace endoleak traktu ve vaku. Mnohokrát, když je intraoperativetype jsem endoleak, balón výlisek z contralateralside hlavní tělo nasazení dává jiný angleof přístup na krku a může často utěsnění visibletype jsem endoleak. Jak již bylo zmíněno, optimalizace anorthogonal pohled na proximální textilie endograftto nejnižší renální tepny je důležité v understandingwhere formy zařízení, zejména v krku, které aresomewhat ohrožena.

Proximální a distální rozšíření manžety mají velmi highrates technický úspěch (98% ve studii Faries et al), ale jsou omezeny anatomická omezení (proximální necklength).14 Palmaz stenty jsou balónek-rozšiřitelná stentsthat může být nasazen a lisované za proximalportion z endograft pomoci vytvořit ještě betterapproximation mezi stent graft a sealzone. Arthurs et al zprávy Cleveland Clinic je experiencewith 100% technický úspěch v těsnění intraoperativetype jsem endoleaks s použitím Palmaz stenty, sdlouhá-termín výsledky pro EVAR podobný pacientů whodid nebyl schopen prokázat, peroperační endoleak typu I.Navrhují použití aortálních prodlužovačů, pokud je délka proximálního krku dostatečná k tomu, aby se přizpůsobilaextra délka. Palmaz stenty jsou umístěny uvnitř lumen primárního stentového štěpu a mohou být použity i skrátké krky.15

u pacientů s perzistentní endoleak typu I po umístění stentu Palmaz a proximálních rozšíření lze zvážit embolizaci cívky nebo lepidla. Mehta et al2report a 70% úspěšnost s embolizací translumbar coil endoleaks typu I. Byla hlášena embolizace vaku nebo žlabu n-butylkyanoakrylátovým lepidlem s dobrými výsledky (92,3% počáteční úspěšnost). Maldonado andcolleagues provedli embolizaci lepidla pomocí transfemoralapřístupu, ale byl také hlášen přímý perkutánní přístup.16,17

K léčbě distální přípojná místa endoleaks(typ IB) je vidět na dokončení angiografie nebo na earlyfollow-up, více agresivní balón lití je znovu první krok. Pokud je kontralaterální hypogastrická tepna patentovaná, pak jednoduché řešení pro perzistentní embolizaci ipsilaterální hypogastrické arteries prodloužením štěpu do vnější iliální tepny. Pokuddistální Typ Ib endoleak je způsoben nedostatečnou zónou těsněnízpůsobené zvětšením iliaku, větší končetiny zvonu poskytují další řešení endograftu.Ačkoli poněkud neškodný vzhled, distálnípřipojení místo endoleak může adekvátně natlakovat zbývající aneuryzmatický vak a vést k prasknutí, pokud neokamžitě ošetřeno.

konečně, další rozšíření proximální přistávací zónys novějšími technikami nebo dokonce s domácími fenestracemi nebo technikou šnorchlu si zaslouží zmínku.Šnorchl nebo komín přístupu byla popisována výpomoc technikou k dosažení další proximalseal v mimořádně krátké nebo ohnutý krk. V naší ownrecent zprávy, plánované šnorchl štěpy umístěny do bothrenal tepny pro juxtarenal výdutí ve volitelných caseshave zobrazeno 98% technickou úspěšnost, s minimalmorbidity a úmrtnosti.18 V této sérii, několik patientshad předchozí infrarenal endografts s přetrvávající longtermtype jsem endoleaks, která vyžaduje více proximální fixationof manžety s šnorchl stenty, a tento přístup hasprevented dále sac rozšíření a opravit typ Iendoleak.

nedávné schválení vlastní komerční fenestratedgrafts (Zenith fenestrované zařízení, Cook Medical,Bloomington, IN) nám poskytuje ještě další endograftcomponent, které by mohly být využity v urgentní nastavení toseal dříve umístěna zařízení v nedostatečné krku.Domácí fenestrace byly provedeny na zadní tabulku přizpůsobit je důležité, boční větve mohou být také považována při opravách naléhavé typ Iendoleak. Dlouhodobé výsledky z těchto adjunctivetechniques bude důležité, aby se co jak ovlivňují přírodní historie pacientů withearly nebo přetrvávající typu I endoleaks.

závěr

Endoleak typu I je významnou komplikací, která způsobuje zvýšenou nemocnost a úmrtnost, stejně jako náklady na systém zdravotní péče. Incidence úmrtnosti u sekundárních postupů souvisejících s rupturouje údajně až 20% a většina z nich zahrnuje typeI endoleaks. Prediktory endoleak typu I jsou založeny onanatomic úvahy a může být zabráněno carefulcase výběr zařízení výběr a přesné intraoperativeimaging. Při typu I netěsnost intraoperativně,opakujte balón lití a angioplastika jsou frequentlysufficient vyřešit problém, ale štěp rozšíření andballoon-rozšiřitelná bare-metal stenty jsou také effectiveadjuncts.

Novější techniky, včetně šnorchlování, fenestrované,a rozvětvené štěpy by měly být předmětem množině dlouhodobějších dat, a otevřete konverze by mělo být využíváno pouze jako poslední možnost. Tak, to je až theendovascular chirurg uvážení určit zdrojový viditelné peroperační či časné postoperativeendoleak a určit jeho klinický význam, jestli je pravděpodobné, že bude endoleak typu I. Okamžitá pozornost jenezbytné, protože ignorování přetrvávajícího tlaku vakuvést k prasknutí aneuryzmatu. Důležitost adresyendoleaks typu I nelze přeceňovat a endovaskulární léčba je naštěstí velmi účinná adobře tolerována, i když někdy je nutná otevřená konverze.

Benjamin Colvard, MD, je cévní chirurgie Residentat Stanford University Medical Center v Stanfordu, Kalifornie. Prozradil, že s tímto článkem nemá žádné finanční zájmy.

Jason T. Lee, MD, docent Chirurgie,Ředitel Endovaskulární Chirurgie, a Program Directorof Cévní Chirurgie Bydliště/pobyt na StanfordUniversity Medical Center v Stanford, Kalifornie. Oznámil, že dostává vzdělávací granty a podporu výzkumu od společnosti Cook Medical, Medtronic, Inc., a Gore& Associates. Dr. Lee může být dosaženo na (650) 724-8292;[email protected]

  1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemorální intraluminální implantace štěpu pro aneuryzma břišní aorty.Ann Vascurg. 1991; 5: 491-499.
  2. Mehta M, Sternbach Y, Taggert JB, et al. Dlouhodobé výsledky sekundárních postupů po endovaskulárnímoprava aneuryzmatu. Jaromír Jágr 2010;52:1442-1449.
  3. Conrad MF, Adams AB, host JM, et al. Sekundární intervence po endovaskulární aneuryzmě břišní aortyoprava. Ann Surg. 2009; 250: 383-389.
  4. Kelso RL, Lyden SP, Butler B, et al. Pozdní přeměna štěpů aortálního stentu. Jaromír Jágr 2009;49:589-595.
  5. Brinster CJ, Fairman RM, Woo EY, et al. Pozdní otevřená konverze a explantace štěpů stentu břišní aorty.Jaromír Jágr 2011; 54: 42-46.
  6. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, et al. Standardy hlášení pro opravu aneuryzmatu endovaskulární aorty. J VascSurg. 2002;35:1048-1060.
  7. Bashir MR, Ferral H, Jacobs C, et al. Endoleaks po endovaskulární opravě aneuryzmatu břišní aorty: managementstrategies podle zjištění CT. AJR Am J Roentgenol. 2009; 192: W178-186.
  8. Boult M, Babidge W, Maddern G, et al. Prediktory úspěchu po opravě endovaskulární aneuryzmy: střednědobévýsledky. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006; 31: 123-129.
  9. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto H, et al. Osud endoleaks po endoluminální opravě břišních aortikaneuryzmat pomocí zařízení EVT. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 18: 185-190.
  10. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Povaha a význam endoleaks a endotension: shrnutí názorůvyjádřeno na mezinárodní konferenci. Jaromír Jágr 2002; 35: 1029-1035.
  11. Rajani RR, Arthurs ZM, Srivastava SD, et al. Oprava okamžitých proximálních endoleaks během opravy břišní aortikaneuryzmy. Jaromír Jágr 2011;53:1174-1177.
  12. Sternbergh 3., Greenberg RK, Chuter TA, Tonnessen BH; Zenith Investigators. Předefinování pooperačnísurveillance po opravě endovaskulární aneuryzmy: doporučení založená na 5letém sledování v americké studii Zenithmulticenter. Jaromír Jágr 2008; 48: 278-284.
  13. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. Péče o pacienty s aneuryzmou břišní aorty: Společnostpro pokyny pro praxi cévní chirurgie. Jaromír Jágr 2009; 50.:S2-49
  14. Faries PL, Cadot H, Agarwal G, et al. Léčba endoleaku po opravě endovaskulární aneuryzmy: manžety, cívky a konverze. Jaromír Jágr 2003; 37: 1155-1161.
  15. Arthurs ZM, Lyden SP, Rajani RR, et al. Dlouhodobé výsledky umístění stentu Palmaz pro intraoperační typeIa endoleak během opravy endovaskulární aneuryzmy. Ann Vascurg.2011;25:120-126.
  16. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB, et al. Počáteční úspěšná léčba endoleaku typu I po opravě endovaskulárního aneuryzmatu pomocí lepidla n-butyl kyanoakrylátu. Jaromír Jágr 2003; 38: 664-670.
  17. Uthoff H, Katzen BT, Gandhi R, et al. Přímá perkutánní injekce vaku pro pooperační léčbu endoleakupo opravě aneuryzmatu endovaskulární aorty. Jaromír Jágr 2012; 56: 965-972.
  18. Lee JT, Greenberg JI, Dalman RL. Rané zkušenosti s technikou šnorchlu pro juxtarenální aneuryzma. J VascSurg. 2012;55:935-946.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.