siden det første aortastenttransplantat blev implanteret i1990 af Juan Carlos Parodi, MD, endovaskularaneurysm reparation (EVAR) er vokset enormt inpopularitet som førstelinjebehandling for abdominalaortiske aneurismer.1 en af ulemperne ved EVAR, i modsætning til standard åben aortareparation, er den forholdsvishøj grad af sekundære interventioner-Seti op til 20% af patienterne, der gennemgår EVAR.2,3 Sekundærinterventioner er normalt relativt godartede og udføres med endovaskulære midler; imidlertid rapporteres tidlig og sen åben konvertering i 5% til 10% af EVAR-procedureri nogle serier.2,4,5 etiologierne for sekundære interventionerinkludere en lang række problemer, såsom graftmigration,endotension, lemmer okklusion, brud og infektion, men fokus i denne artikel er på den tidlige anerkendelseog behandling af type Ia endoleaks.

type i endoleaks er bekymrende, fordi de stadig kan trykke på aortavæggen, og der er ofte uhindretantegrad strømning ind i aneurismesækken. De stammer fra enten den proksimale (type Ia) eller distale (type IB) forseglingsområde.6 disse endoleaks er for det meste højtrykslækager,og når de findes tidligt under den første postoperative Ctangiografi (CTA) eller endda ved afslutning angiografi,er forårsaget af ufuldstændig placering af transplantatet tilaortvæggen ved den proksimale hals eller distale iliac-tætningsområder. Senere type i endoleaks er relateret til en lang række problemer, herunder vedvarende nakkeforstørrelse, endograftmigration eller ændringer i aortamorfologi.7 på grund af fortsattryk af aortasækken, type i endoleakskan føre til sen brud på aneurysmer; derfor dekræver intervention, når de opstår.

ved evaluering af en patient for EVAR er det vigtigtat overveje visse anatomiske faktorer, der prædisponerer patienter til både periprocedural og sen type i endoleaks.Proksimal halsvinkling > 45 liter til 60 liter og koniskeller meget korte aortahals er stærkt forbundet medproksimal type i endoleaks i nogle undersøgelser, hvorimod aorticneck diameter og distal fastgørelsessted diameter donot synes at spille en rolle.8,9 Ektatiske iliacarterier kan ogsådisponere patienter til type IB endoleak, så omhyggelig præoperativ planlægning inklusive centerlinjemålinger af proksimale og distale landingsområder og diametre(for korrekt dimensionering) bør altid gå forud for EVAR.

Det er bydende nødvendigt, at kirurgen er opmærksom på de tilgængelige værktøjer til diagnose og behandling af type i endoleaksfor at genkende og behandle denne komplikationhurtigt og på en kontrolleret måde for at undgå omkostningerog potentielt ødelæggende komplikationer.

forekomst og implikationer

den samlede forekomst af tidlige og sene type i-endoleakser menes at være op til 20%, afhængigt af serien,enheden og lokale praksismønstre, med intraoperativtype i-endoleaks rapporteret med en hastighed på 3% til 7%.2,10,11 selvom type II endoleaks er den mest almindeligebemærkede type endoleak på postoperativ CTA, er type iendoleaks et ikke sjældent fund, der fører tilbehov for sekundær intervention. Kelso et al rapport fraderes erfaring på Cleveland Clinic, at endoleaks er den vigtigste indikation for åben konvertering i 73% afvar tilfælde, hvor 39% af disse er type i endoleaks.4betydelig dødelighed i intervallet 20% til 25% er bemærkettil åben reparation, sandsynligvis på grund af indikationernes skarphed og det faktum, at mange patienter oprindeligt havde gennemgåetvar, fordi de var for høj risiko for åben repair.In faktisk var 15% af de åbne konverteringer for brud,hvor alle disse patienter demonstrerede enten en type i eller type III endoleak med migration af stenttransplantatet. Dette er i overensstemmelse med incidensen rapporteret af Brinster et al,hvor 57% af de åbne konverteringer efter EVAR var på grund af endoleak, og 38% var type I. 5

Derfor kan vigtigheden af at diagnosticere og behandle typeI endoleaks ikke overvurderes, især i lyset af det faktum, at sekundære interventioner har vist sig at bære betydelig sygelighed og dødelighed. Mehta et alrapporterede også en dødelighed på 4,6% for presserende sekundærinterventioner (type i endoleaks) versus valgfrie interventioner(type II endoleaks), som rapporteres til 0,4%.2

diagnose

tidlig diagnose og hurtig anerkendelse er vigtigei forvaltningen af type i endoleaks af de grundetidligere nævnt. Typisk skyldes intraoperativ Type Iendoleaks udfordrende proksimal nakkeanatomiog kan ses på det endelige angiogram postimplantat(Figur 1). Husk, at den endelige sekvens skal væreudført med en C-arm gantry justeret i en ortogonalplan til orienteringen af det proksimale stof for at få en så nøjagtig vurdering som muligt afnærheden af endograft til den laveste nyrearterie.Enhver mængde interval resterende hals bør overvejestil yderligere behandling med en proksimal manchet eller mereaggressiv ballooning. Tit, yderligere proksimal balloneringeller placering af en ekstra manchet, mens fuld adgang er inplace, foretrækkes frem for en “Vent-og-se” tilgang.

tidlig postoperativ CTA bør overvejes tidligereend den traditionelle opfølgning efter 1 måned hos patienterfor hvem der var et spørgsmål om proksimal nakkesundhed. Bashir et al beskrev fund af type i endoleakon multiple billeddannelsesmetoder. På CTA, fund konsistent med type i endoleak inkluderer en hyperdense akutblødning inden i aneurismesækken kontinuerlig med det proksimale eller distale fastgørelsessted. MR bruges mindrehyppigt på grund af højere omkostninger og manglende fortrolighedblandt vaskulære kirurger med flere MR-sekvenser,men det kan vise blødning med forskellige signalegenskaber.Nogle gange, når dupleksbilleddannelse udføresaf en erfaren teknolog, kan strømningsstråler ses påde proksimale eller distale fastgørelsessteder.7

tidspunktet for opfølgning og billeddannelsesmodalitetbruges til at følge patienter efter EVAR forbliver sager om kontrovers. Sternbergh et al antyder, at den førstefølgende overvågning CTA kan erstattes af en goddupleksscanning ultralyd, hvis der ikke blev fundet nogen tidlig endoleakpå angiografi. Desuden finder de, at et fravær af endoleak på 1 måned og 1 år CTA er forudsigelig forrelativ frihed fra langvarig aneurismerelateret sygelighed(94,7%), mens tidlig endoleak resulterer i 45,9% aneurismerelateret sygelighed efter 5 år.12 indledende protokoller til EVAR-overvågning, der normalt førte til godkendelse af enheden, kaldet til CT-billeddannelse kl 1,6, og 12 måneder; imidlertid, nuværende retningslinjer for Society for Vascular Surgery anbefaler at udføre kontrastforbedret CT kl 1 og 12 måneder postoperativt, efterfulgt af dupleks ultrasonografiårligt, hvis der ikke findes nogen endoleak. Hvis en ny endoleak er fundet efter tidligere undersøgelser har vist kompletudelukkelse af sac, bør der foretages en søgning efter atype i eller type III endoleak.13

ledelsesstrategier

Når diagnosen af en tidlig type i-endoleak er blevet stillet, skal der foretages hurtig behandlingfor at løse lækagen. Dette omfatter endovaskulære foranstaltninger samt åben konvertering som en sidste udvej. Nuværende endovaskulære strategier inkluderer ballonstøbning af det endelige transplantat til det proksimale eller distale tætningsområde (en første linestrategi) placering af proksimale eller distale forlængelsesmanchetter, placering af Palmas stenter (Cordis Corporation, Brovand,NJ) og spole-eller limembolisering af endoleak-kanalen i sækken. Mange gange, når der er en intraoperativtype i endoleak, ballonstøbning fra den kontralaterale side af hoveddelen implementering giver en anden vinkelaf tilgang til nakken og kan ofte forsegle den synligetype i endoleak. Som tidligere nævnt er optimering af anortogonalt billede af endotransplantatets proksimale stoftil den laveste nyrearterie vigtig for at forståhvor man skal forme enheden, især i halser, der er noget kompromitteret.

proksimale og distale forlængelsesmanchetter har meget høje hastigheder af teknisk succes (98% i en undersøgelse foretaget af Faries et al), men er begrænset af anatomiske begrænsninger (proksimal halslængde).14 Palmas-stenter er ballonudvidelige stenter, der kan indsættes og støbes over endotransplantatets proksimalportion for at hjælpe med at skabe en endnu bedre tilnærmelse mellem stenttransplantatet og tætningsområdet. Arthurs et al rapporter Cleveland Clinic ‘ s erfaringMed 100% teknisk succes med forsegling af intraoperativ type i endoleaks med brug af Palmas stenter medlangvarige resultater for EVAR svarende til patienter, der ikke demonstrerede en intraoperativ type i endoleak.De foreslår brugen af aortaforlængere, når længdenaf den proksimale hals er tilstrækkelig til at rumme ekstra længde. Palmas stenter er placeret i lumenaf det primære stenttransplantat og kan bruges selv medkort hals.15

for patienter med vedvarende type i endoleak efterplacering af en Palmasstent og proksimale forlængelser kan spole-eller limembolisering overvejes. Mehta et al2rapportere en 70% succesrate med translumbar coil embolisering af type i endoleaks. Der er rapporteret om sæk-eller tagrendeembolisering med n-butylcyanoacrylatlim med gode resultater (92,3% indledende succesrate). Maldonado ogkolleger udførte limembolisering via en transfemoraltilgang, men der er også rapporteret om en direkte perkutan tilgang.16,17

til behandling af distalt fastgørelsessted endoleaks(type IB) set ved færdiggørelse angiografi eller på tidligtfølgende, mere aggressiv ballonstøbning er igen det første trin. Hvis den kontralaterale hypogastriske arterie er patent, så en simpel løsning til den vedvarende type IB endoleakis coil embolisering af den ipsilaterale hypogastriske arteriemed graftforlængelse i den ydre iliac arterie. Hvis thedistal type IB endoleak skyldes ikke nok tætningsområde forårsaget af iliacforstørrelse, giver de større bell-bottomiliac lemmer en yderligere endograftopløsning.Selvom det er noget uskadeligt i udseende, kan distalvedhæftningsstedet endoleak tilstrækkeligt trykden resterende aneurismesæk og føre til brud, hvis ikkeprompt behandlet.

endelig yderligere udvidelse af det proksimale landingsområdemed nyere teknikker eller endda med hjemmelavede fenestrationereller snorkelteknikken fortjener omtale.Snorkel-eller skorstenstilgangen er blevet beskrevetsom en redningsteknik for at opnå yderligere proksimal tætning i en særlig kort eller vinklet hals. I vores egeneneste rapporter, planlagte snorkeltransplantater placeret i bothrenal arterier for sidestillede aneurismer i valgfrie tilfældehar vist en 98% teknisk succesrate med minimalmorbiditet og dødelighed.18 i denne serie havde flere patienter tidligere infrarenale endotransplantater med vedvarende longtermtype i endoleaks, der krævede mere proksimal fiksering af en manchet med snorkelstenter, og denne tilgang har forhindret yderligere sac-ekspansion og repareret type iendoleak.

den nylige godkendelse af brugerdefinerede kommercielle fenestratedgrafts (Top fenestrated device, Cook Medical,Bloomington, IN) giver os endnu en endograftkomponent, der kunne bruges i den presserende indstilling tilforsegle en tidligere placeret enhed i en utilstrækkelig hals.Hjemmelavede fenestrationer er blevet udført påbagbordet for at tilpasse dem til vitale sidegrener ogkan også overvejes, når man reparerer den presserende type Iendoleak. De langsigtede resultater fra disse supplerende teknikker vil være vigtige at følge med hensyn til, hvordan de påvirker den naturlige historie hos patienter med tidlige eller vedvarende type i endoleaks.

konklusion

type i endoleak er en signifikant komplikation følgendevar,der forårsager øget sygelighed og dødelighed samt omkostninger til sundhedssystemet. Incidens afdødelighed for sekundære procedurer relateret til brud er angiveligt op til 20%, og de fleste af disse involverer typeI endoleaks. Forudsigere af type i endoleak er baseret påanatomiske overvejelser og kan undgås ved omhyggelig valg af tilfælde, enhedsvalg og nøjagtig intraoperativ billeddannelse. Når Type I lækager findes intraoperativt, gentag ballonstøbning og angioplastik er ofte tilstrækkelige til at løse problemet, men graftforlængelse og ballonudvidelige barmetalstenter er også effektive.

nyere teknikker, herunder snorkel -, fenestrated-og forgrenede transplantater, bør være underlagt indsamling af langsigtede data, og åben konvertering bør kun anvendes som en sidste udvej. Det er således op tilendovaskulær kirurgens skøn at bestemme kilden til en synlig intraoperativ eller tidlig postoperativendoleak og at bestemme dens kliniske betydning, hvisdet er sandsynligvis en type i endoleak. Hurtig opmærksomhed ernødvendigt, da ignorering af vedvarende sac-tryk kanføre til aneurysmbrud. Betydningen af at adresseretype i endoleaks kan ikke overvurderes, og heldigvis er endovaskulære behandlinger meget effektive og godt tolereret,selvom åben konvertering nogle gange er påkrævet.

Benjamin Colvard, MD, er en vaskulær kirurgi Residentat Stanford University Medical Center i Stanford,Californien. Han har oplyst, at han ikke har nogen økonomiske interesserelateret til denne artikel.

Jason T. Lee, MD, er lektor i kirurgi,direktør for endovaskulær kirurgi, og programdirektør for vaskulær kirurgi Residency/stipendium ved StanfordUniversity Medical Center i Stanford, Californien. Han har afsløret, at han modtager uddannelsesstipendier og forskningsstøtte fra Cook Medical, Medtronic, Inc., og Gore& Associates. Dr. Lee kan nås på (650) 724-8292;[email protected]

  1. Parodi JC, Palmas JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation til abdominal aortaaneurismer.Ann Vasc Surg. 1991; 5: 491-499.
  2. Mehta M, Sternbach Y, Taggert JB, et al. Langsigtede resultater af sekundære procedurer efter endovaskularanurysm reparation. J Vasc Surg. 2010; 52: 1442-1449.
  3. Conrad MF, Adams AB, gæst JM, et al. Sekundær intervention efter endovaskulær abdominal aortaaneurismereparation. Ann Surg. 2009; 250: 383-389.
  4. Kelso RL, Lyden SP, Butler B, et al. Sen konvertering af aorta stenttransplantater. J Vasc Surg. 2009;49:589-595.
  5. Brinster CJ, Fairman RM, bejle EY, et al. Sen åben konvertering og eksplantation af abdominal aorta stenttransplantater.J Vasc Surg. 2011; 54: 42-46.
  6. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, et al. Rapporteringsstandarder for reparation af endovaskulær aortaaneurisme. J VascSurg. 2002;35:1048-1060.
  7. Bashir MR, Ferral H, Jacobs C, et al. Endoleaks efter endovaskulær abdominal aortaaneurisme reparation: ledelsestrategier i henhold til CT-fund. AJR Am J Roentgenol. 2009; 192: 178-186.
  8. Boult M, Babidge m, Maddern G, et al. Forudsigere for succes efter endovaskulær aneurisme reparation: midtvejsresultater. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;31:123-129.
  9. Makaroun M, Sugimoto H, et al. Skæbne af endoleaks efter endoluminal reparation af abdominal aorticaneurysmer med EVT-enheden. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 18: 185-190.
  10. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Art og betydning af endoleaks og endotension: sammendrag af udtalelserudtrykt på en international konference. J Vasc Surg. 2002;35:1029-1035.
  11. Rajani RR, Arthurs SM, Srivastava SD, et al. Reparation af øjeblikkelige proksimale endoleaks under abdominal aorticaneurysm reparation. J Vasc Surg. 2011; 53: 1174-1177.
  12. STERNBERGH toilet 3rd, Greenberg RK, Chuter TA, Tonnessen BH; topforskere. Omdefinering af postoperativovervågning efter endovaskulær aneurismereparation: anbefalinger baseret på 5-årig opfølgning i det amerikanske Topmulticenter-forsøg. J Vasc Surg. 2008;48:278-284.
  13. Chaikof EL, brygger DC, Dalman RL, et al. Pleje af patienter med en abdominal aortaaneurisme: Samfundettil retningslinjer for vaskulær kirurgi. J Vasc Surg. 2009; 50:S2-49
  14. Faries PL, Cadot H, Agarval G, et al. Håndtering af endoleak efter endovaskulær aneurisme reparation: manchetter, spoler og konvertering. J Vasc Surg. 2003;37: 1155-1161.
  15. Arthurs SM, Lyden SP, Rajani RR, et al. Langsigtede resultater af placering af Palmas stent til intraoperativ typeIa endoleak under reparation af endovaskulær aneurisme. Ann Vasc Surg. 2011; 25: 120-126.
  16. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB, et al. Indledende vellykket styring af type i endoleak efter endovaskularaortisk aneurismereparation med n-butylcyanoacrylat klæbemiddel. J Vasc Surg. 2003; 38: 664-670.
  17. Uthoff H, Katsen BT, Gandhi R, et al. Direkte perkutan sac injektion til postoperativ endoleak behandlingefter endovaskulær aortaaneurisme reparation. J Vasc Surg. 2012; 56: 965-972.
  18. Lee JT, Greenberg JI, Dalman RL. Tidlig erfaring med snorkelteknikken til sidestilling af aneurismer. J VascSurg. 2012;55:935-946.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.