Seit das erste Aortenstenttransplantat 1990 von Juan Carlos Parodi, MD, implantiert wurde, ist die endovaskuläre Aneurysma-Reparatur (EVAR) als Erstlinienbehandlung für Abdominalaortenaneurysmen immens populär geworden.1 Einer der Nachteile der EVAR im Gegensatz zur standardmäßigen offenen Aortenreparatur ist die vergleichsweise hohe Rate sekundärer Eingriffe – bei bis zu 20% der Patienten, die sich einer EVAR unterziehen.2,3 Sekundärinterventionen sind in der Regel relativ gutartig und werden über endovaskuläre Mittel durchgeführt; in einigen Serien wird jedoch in 5% bis 10% der EVAR-Verfahren eine frühe und späte Openconversion gemeldet.2,4,5 Die Ätiologien für sekundäre Eingriffe umfassen eine Vielzahl von Problemen wie Transplantatmigration, Endotension, Extremitätenverschluss, Ruptur und Infektion, aber der Schwerpunkt dieses Artikels liegt auf der Früherkennung und Behandlung von Typ-IA-Endoleaks.

Endoleaks vom Typ I sind besorgniserregend, da sie immer noch Druck auf die Aortenwand ausüben können und häufig ein ungehinderter Gradfluss in den Aneurysmasack besteht. Sie stammen entweder aus der proximalen (Typ IA) oder distalen (Typ IB) Dichtungszone.6 Diese Endoleaks sind meist Hochdrucklecks und werden, wenn sie früh während der ersten postoperativen Ctangiographie (CTA) oder sogar nach Abschluss der Angiographie gefunden werden, durch unvollständige Apposition des Transplantats an der Aortenwand am proximalen Hals oder distale iliakale Dichtungszonen. Spätere Typ-I-Endoleaks sind mit einer Vielzahl von Problemen verbunden, einschließlich anhaltender Halsvergrößerung, Endograftmigration oder Veränderungen der Aortenmorphologie.7 Aufgrund der anhaltenden Druckbeaufschlagung des Aortensacks können Typ-I-Endoleaks zu einem späten Bruch von Aneurysmen führen.

Bei der Beurteilung eines Patienten auf EVAR ist es wichtig, bestimmte anatomische Faktoren zu berücksichtigen, die Patienten sowohl für periprozedurale als auch für späte Typ-I-Endoleaks prädisponieren.Proximale Halswinkelung > 45 ° bis 60 ° und konische oder sehr kurze Aortenhälse sind in einigen Studien stark mit Endoleaks des proximalen Typs I assoziiert, während der Durchmesser des Aortenhalses und der Durchmesser der distalen Befestigungsstelle keine Rolle zu spielen scheinen.8,9 Ektatische Iliakalarterien können Patienten auch für Endoleak vom Typ IB prädisponieren, so dass eine sorgfältige präoperative Planung einschließlich der Mittellinienmessung von proximalen und distalen Landezonen und Durchmessern (für die richtige Dimensionierung) immer der EVAR vorausgehen sollte.

Es ist zwingend erforderlich, dass der Chirurg sich der verfügbaren bewusst istwerkzeuge zur Diagnose und Behandlung von Typ-I-Endoleaksum diese Komplikation schnell und kontrolliert zu erkennen und zu behandeln, um kostspielige und potenziell verheerende Komplikationen zu vermeiden.

INZIDENZ UND IMPLIKATIONEN

Es wird angenommen, dass die Gesamtinzidenz früher und später Typ-I-Endoleaks je nach Serie, Gerät und lokalen Übungsmustern bis zu 20% beträgt, wobei intraoperative Typ-I-Endoleaks mit einer Rate von 3% bis 7% gemeldet wurden.2,10,11 Obwohl Typ-II-Endoleaks die am häufigsten genannte Art von Endoleak bei postoperativem CTA sind, sind Typ-I-Endoleaks ein nicht seltener Befund, der zu der Notwendigkeit einer sekundären Intervention führt. Kelso et al berichten aus ihrer Erfahrung in der Cleveland Clinic, dass Endoleaks in 73% der Fälle die Hauptindikation für eine offene Umwandlung sind, wobei 39% davon Endoleaks vom Typ I sind.4Für die offene Reparatur wird eine signifikante Mortalität im Bereich von 20% bis 25% festgestellt, wahrscheinlich aufgrund der Schärfe der Indikationenund der Tatsache, dass viele Patienten anfänglich eine Operation durchgemacht hatten, weil sie ein zu hohes Risiko für eine offene hatten repair.In tatsächlich waren 15% der offenen Konvertierungen für Rupturen, wobei alle diese Patienten entweder ein Typ-I- oder Typ-III-Endoleak mit Migration des Stenttransplantats zeigten. Dies steht im Einklang mit der von Brinster et al. gemeldeten Inzidenz, bei der 57% der offenen Konvertierungen nach EVAR auf Endoleak und 38% auf Typ I zurückzuführen waren.5

Daher kann die Bedeutung der Diagnose und Behandlung von Typ-I-Endoleaks nicht hoch genug eingeschätzt werden, insbesondere angesichts der Tatsache, dass sekundäre Interventionen nachweislich eine signifikante Morbidität und Mortalität mit sich bringen. Mehta et al.berichteten auch über eine Mortalitätsrate von 4,6% bei dringenden sekundären Interventionen (Typ-I-Endoleaks) im Vergleich zu elektiven Interventionen (Typ-II-Endoleaks), die bei 0,4% gemeldet wurden.2

DIAGNOSE

Eine frühzeitige Diagnose und eine rasche Erkennung sind bei der Behandlung von Typ-I-Endoleaks aus den zuvor genannten Gründen wichtig. Typischerweise intraoperative Typ Iendoleaks sind auf eine herausfordernde proximale Halsanatomie zurückzuführen und können auf dem endgültigen Angiogramm Postimplantat gesehen werden (Abbildung 1). Denken Sie daran, dass die endgültige Sequenz mit einer C-Bogen-Gantry durchgeführt werden sollte, die in einer orthogonalen Ebene auf die Ausrichtung des proximalen Gewebes ausgerichtet ist, um eine möglichst genaue Beurteilung der Nähe des Endotransplantats zur untersten Nierenarterie zu erhalten.Jede Menge Resthalsintervall sollte in Betracht gezogen werdenfür die weitere Behandlung mit einer proximalen Manschette oder einem aggressiveren Ballon. Oft ist ein weiterer proximaler Ballon oder die Platzierung einer zusätzlichen Manschette bei vollem Zugang einem „abwartenden“ Ansatz vorzuziehen.

Eine frühzeitige postoperative CTA sollte früher als die traditionelle Nachsorge nach 1 Monat bei Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen eine Frage der proximalen Halsgesundheit bestand. Bashir et al beschrieben Befunde von Typ I endoleakon mehrere Bildgebungsmodalitäten. Bei CTA umfassen die Befunde, die mit Typ-I-Endoleak konsistent sind, eine hyperdense akute Blutung innerhalb des Aneurysmasacks, die mit der proximalen oder distalen Befestigungsstelle kontinuierlich ist. Die MRT wird aufgrund höherer Kosten und mangelnder Vertrautheit weniger häufig verwendetunter Gefäßchirurgen mit mehreren MR-Sequenzen, aber es kann Blutungen mit unterschiedlichen Signaleigenschaften zeigen.Manchmal, wenn Duplex-Bildgebung von einem erfahrenen Technologen durchgeführt wird, können Strömungsstrahlen an den proximalen oder distalen Befestigungsstellen gesehen werden.7

Der Zeitpunkt der Nachsorge und die Bildgebungsmodalitätverwendet, um Patienten nach EVAR zu folgen, bleiben kontrovers. Sternbergh et al schlagen vor, dass der Firstfollow-up-Überwachungs-CTA durch einen Goodduplex-Scan-Ultraschall ersetzt werden kann, wenn bei der Angiographie kein früher Endoleak gefunden wurde. Darüber hinaus finden Sie, dass eine Abwesenheit von Endoleak auf 1-Monats- und 1-Jahres-CTA ist prädiktiv fürrelative Freiheit von langfristigen Aneurysma-bedingte Morbidität(94,7%), während frühe Endoleak Ergebnisse in 45,9% Aneurysma-bedingte Morbidität nach 5 Jahren.12 Anfängliche Protokolle für die EVAR-Überwachung, die zur Zulassung des Geräts führten, wurden in der Regel nach 1, 6 und 12 Monaten zur CT-Bildgebung aufgerufen; Die aktuellen Richtlinien der Society for Vascular Surgery empfehlen jedoch die Durchführung einer kontrastverstärkten CT nach 1 und 12 Monaten postoperativ, gefolgt von einer Duplex-Ultraschalluntersuchung jährlich, wenn kein Endoleak gefunden wird. Wenn ein neues Endoleak gefunden wird, nachdem frühere Studien einen vollständigen Ausschluss des Beutels gezeigt haben, sollte nach Endoleak vom Typ I oder Typ III gesucht werden.13

MANAGEMENTSTRATEGIEN

Sobald die Diagnose eines frühen Typ-I-Endoleaks gestellt wurde, sollte eine sofortige Behandlung durchgeführt werden, um das Leck zu beheben. Dazu gehören endovaskuläre Maßnahmen sowie offene Konversion als letztes Mittel. Aktuelle endovaskuläre Strategien umfassen Ballonformen des Stenttransplantats in die proximale oder distale Dichtungszone (eine First-Line-Strategie) Platzierung proximaler oder distaler Verlängerungsmanschetten, Platzierung von Palmaz-Stents (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ) und Spulen- oder Klebeembolisation des Endoleaktrakts im Sack. Viele Male, wenn es einen intraoperativetype I endoleak gibt, gibt Ballonformteil von der contralateralside der Hauptkörperentfaltung einen anderen angleof Ansatz zum Hals und kann das visibletype I endoleak häufig versiegeln. Wie bereits erwähnt, ist die Optimierung der anorthogonalen Ansicht des proximalen Gewebes des Endografts zur untersten Nierenarterie wichtig, um zu verstehen, wo das Gerät geformt werden muss, insbesondere in Hälsen, die etwas beeinträchtigt sind.

Proximale und distale Verlängerungsmanschetten haben sehr hohe technische Erfolgsraten (98% in einer Studie von Faries et al.), sind jedoch durch anatomische Einschränkungen (proximale Halslänge) begrenzt.14 Palmaz-Stents sind ballonexpandierbare Stents, die über den proximalen Teil des Endotransplantats eingesetzt und geformt werden können, um eine noch bessere Annäherung zwischen dem Stenttransplantat und der Dichtungszone zu erzielen. Bericht der Cleveland Clinic mit 100% technischem Erfolg bei der Versiegelung intraoperativer Endoleaks vom Typ I unter Verwendung von Palmaz-Stents mit langfristigen Ergebnissen für EVAR ähnlich wie bei Patienten, die kein intraoperatives Endoleak vom Typ I nachweisen.Sie schlagen die Verwendung von Aortenverlängerern vor, wenn die Länge des proximalen Halses ausreicht, um die zusätzliche Länge aufzunehmen. Palmaz-Stents werden innerhalb des Lumens des primären Stenttransplantats platziert und können sogar mit kurzen Hälsen verwendet werden.15

Bei Patienten mit persistierendem Typ-I-Endoleak nach Platzierung eines Palmaz-Stents und proximalen Verlängerungen kann eine Coil- oder Glue-Embolisation in Betracht gezogen werden. Mehta et al2report a 70% Erfolgsrate mit translumbärer Spulenembolisationvon Typ-I-Endoleaks. Sack- oder Rinnenembolisationmit n-Butylcyanacrylatkleber wurde mit guten Ergebnissen berichtet (92,3% anfängliche Erfolgsrate). Maldonado und Kollegen führten eine Leimmbolisation über einen transfemoralen Ansatz durch, es wurde jedoch auch über einen direkten perkutanen Ansatz berichtet.16,17

Bei der Behandlung von Endoleaks an der distalen Befestigungsstelle (Typ IB), die nach Abschluss der Angiographie oder nach frühem Follow-up beobachtet werden, ist wieder eine aggressivere Ballonformung der erste Schritt. Wenn die kontralaterale hypogastrische Arterie patentiert ist, dann eine einfache Lösung für die persistierende Typ-IB-Endoleakis-Coil-Embolisation der ipsilateralen hypogastrischen Arteriemit Transplantatverlängerung in die A. iliaca externa. Wenn das distale Typ-IB-Endoleak auf eine nicht ausreichende Dichtungszone zurückzuführen ist, die durch eine Vergrößerung des Beckens verursacht wird, bieten die größeren Bell-Bottomiliac-Gliedmaßen eine zusätzliche Endotransplantatlösung.Obwohl etwas harmlos im Aussehen, kann die distale Befestigungsstelle Endoleak den verbleibenden Aneurysmasack ausreichend unter Druck setzen und zu einem Bruch führen, wenn sie nicht umgehend behandelt wird.

Schließlich verdient eine weitere Erweiterung der proximalen Landezone mit neueren Techniken oder sogar mit hausgemachten Fenstern oder der Schnorchel-Technik Erwähnung.Der Schnorchel- oder Kaminansatz wurde als Rettungstechnik beschrieben, um eine zusätzliche proximale Abdichtung in einem besonders kurzen oder abgewinkelten Hals zu erreichen. In unseren eigenen jüngsten Berichten haben geplante Schnorcheltransplantationen, die in Beidennenarterien für juxtarenale Aneurysmen in elektiven Fällen platziert wurden, eine technische Erfolgsrate von 98% mit minimaler Morbidität und Mortalität gezeigt.18 In dieser Serie hatten mehrere Patienten frühere infrarenale Endotransplantate mit persistierendem Langzeittyp I Endoleaks, die eine proximale Fixierung einer Manschette mit Schnorchel erforderten Stents, und dieser Ansatz hat eine weitere Sackexpansion verhindert und den Typ Iendoleak repariert.

Die kürzlich erfolgte Zulassung von kundenspezifischen kommerziellen Fenestratedgrafts (Zenith fenestrated device, Cook Medical, Bloomington, IN) bietet uns eine weitere Endograftkomponente, die in dringenden Fällen verwendet werden könnte, um ein zuvor platziertes Gerät in einem unzureichenden Hals abzudichten.Selbst gemachte fenestrations sind auf derrückseite Tabelle durchgeführt worden, um sie zu den lebenswichtigen Seitenzweigen besonders anzufertigen undkann auch betrachtet werden, wenn man die dringende Art Iendoleak repariert. Die langfristigen Ergebnisse dieser Zusatztechniken werden wichtig sein, um zu verfolgen, wie sie sich auf die Natur auswirken Geschichte von Patienten mit frühen oder persistierenden Typ-I-Endoleaks.

SCHLUSSFOLGERUNG

Typ I Endoleak ist eine signifikante Komplikation im Anschluss ANEVAR, die eine erhöhte Morbidität und Mortalität sowie Kosten für das Gesundheitssystem verursacht. Inzidenz ofmortality für sekundäre Verfahren im Zusammenhang mit ruptureis Berichten zufolge bis zu 20%, und die meisten von ihnen betreffen typeI endoleaks. Prädiktoren für Endoleak vom Typ I basieren auf anatomischen Überlegungen und können durch sorgfältige Fallauswahl, Geräteauswahl und genaue intraoperative Bildgebung vermieden werden. Wenn Typ-I-Lecks intraoperativ gefunden werden, sind wiederholtes Ballonformen und Angioplastie häufig ausreichend, um das Problem zu lösen, aber auch Transplantatverlängerung und Ballon-expandierbare Bare-Metal-Stents sind wirksame Ergänzungen.

Neuere Techniken, einschließlich Schnorchel-, Fenster- und Verzweigungstransplantate, sollten der Sammlung längerfristiger Daten unterliegen, und die offene Konvertierung sollte nur als letzter Ausweg verwendet werden. Daher liegt es im Ermessen des endovaskulären Chirurgen, die Quelle eines sichtbaren intraoperativen oder frühen postoperativen Endoleaks zu bestimmen und seine klinische Bedeutung zu bestimmen, wenn es sich wahrscheinlich um ein Endoleak vom Typ I handelt. Sofortige Aufmerksamkeit istnotwendig, da das Ignorieren einer anhaltenden Sackdruckbeaufschlagung zu einem Aneurysma-Bruch führen kann. Die Bedeutung der Behandlung von Endoleaks vom Typ I kann nicht genug betont werden, und glücklicherweise sind endovaskuläre Behandlungen sehr wirksam und gut verträglich, obwohl manchmal eine offene Umwandlung erforderlich ist.

Benjamin Colvard, MD, ist ein Gefäßchirurg am Stanford University Medical Center in Stanford, Kalifornien. Er hat bekannt gegeben, dass er keine finanziellen Interessen an diesem Artikel hat.

Jason T. Lee, MD, ist Associate Professor für Chirurgie, Direktor für endovaskuläre Chirurgie und Programmdirektor der Vascular Surgery Residency / Fellowship am Stanford University Medical Center in Stanford, Kalifornien. Er hat bekannt gegeben, dass er Bildungszuschüsse und Forschungsunterstützung von Cook Medical, Medtronic, Inc. erhält. und Gore& Associates. Dr. Lee kann unter (650) 724-8292 erreicht werden;[email protected]

  1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemorale intraluminale Transplantatimplantation bei abdominalen Aortenaneurysmen.Ann Vasc Surg. 1991;5:491-499.
  2. Mehta M, Sternbach Y, Taggert JB, et al. Langfristige Ergebnisse sekundärer Eingriffe nach endovaskulärer Aneurysma-Reparatur. J Vasc Surg. 2010;52:1442-1449.
  3. Conrad MF, Adams AB, Gast JM, et al. Sekundäre Intervention nach endovaskulärem abdominalen Aortenaneurysma Reparatur. Ann Surg. 2009;250:383-389.
  4. Kelso RL, Lyden SP, Butler B, et al. Späte Umwandlung von Aortenstenttransplantaten. J Vasc Chirurgie 2009;49:589-595.
  5. Brinster CJ, Fairman RM, Woo EY, et al. Späte offene Umwandlung und Explantation von Bauchaortenstenttransplantaten.J Vasc Surg. 2011;54:42-46.
  6. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, et al. Berichtsstandards für die Reparatur endovaskulärer Aortenaneurysmen. J VascSurg. 2002;35:1048-1060.
  7. Bashir MR, Ferral H, Jacobs C, et al. Endoleaks nach endovaskulärer abdominaler Aortenaneurysma-Reparatur: Managementstrategien nach CT-Befunden. In: AJR Am J Roentgenol. 2009;192:W178-186.
  8. Boult M, Babidge W, Maddern G, et al. Prädiktoren für den Erfolg nach endovaskulärer Aneurysma-Reparatur: Mittelfristergebnisse. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;31:123-129.
  9. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto H, et al. Schicksal von Endoleaks nach endoluminaler Reparatur von Bauchaortenaneurysmen mit dem EVT-Gerät. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999;18:185-190.
  10. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Natur und Bedeutung von Endoleaks und Endotension: Zusammenfassung der Meinungsäußerungen auf einer internationalen Konferenz. J Vasc Surg. 2002;35:1029-1035.
  11. Rajani RR, Arthurs ZM, Srivastava SD, et al. Reparatur sofortiger proximaler Endoleaks während der Reparatur des abdominalen Aortenaneurysmas. J Vasc Surg. 2011;53:1174-1177.
  12. Sternbergh WC 3., Greenberg RK, Chuter TA, Tonnessen BH; Zenit Ermittler. Neudefinition der postoperativen Überwachung nach endovaskulärer Aneurysma-Reparatur: Empfehlungen basierend auf 5-Jahres-Follow-up in der US-amerikanischen Zenithmulticenter-Studie. J Vasc Surg. 2008;48:278-284.
  13. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. Die Versorgung von Patienten mit einem abdominalen Aortenaneurysma: die Richtlinien der Gesellschaft für Gefäßchirurgie. J Vasc Chirurgie 2009;50:S2-49
  14. Faries PL, Cadot H, Agarwal G, et al. Management von Endoleak nach endovaskulärer Aneurysma-Reparatur: Manschetten, Spulen und Umwandlung. J Vasc Surg. 2003;37:1155-1161.
  15. Arthurs ZM, Lyden SP, Rajani RR, et al. Langfristige Ergebnisse der Palmaz-Stentplatzierung bei intraoperativem TYPIA-Endoleak während der endovaskulären Aneurysma-Reparatur. Ann Vasc Surg. 2011;25:120-126.
  16. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB, et al. Erste erfolgreiche Behandlung des Typ-I-Endoleaks nach endovaskulärer Aortenaneurysma-Reparatur mit n-Butylcyanacrylat-Klebstoff. J Vasc Surg. 2003;38:664-670.
  17. Uthoff H, Katzen BT, Gandhi R, et al. Direkte perkutane sac Injektion für postoperative endoleak treatmentafter endovaskulären Aortenaneurysma Reparatur. J Vasc Surg. 2012;56:965-972.
  18. Lee JT, Greenberg JI, Dalman RL. Frühe Erfahrungen mit der Schnorchtechnik bei juxtarenalen Aneurysmen. J VascSurg. 2012;55:935-946.

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