Desde que el primer injerto de stent aórtico fue implantado en 1990 por Juan Carlos Parodi, MD, la reparación endovascularaneurisma (EVAR) ha crecido enormemente en popularidad como el tratamiento de primera línea para los aneurismas abdominales aórticos.1 Uno de los inconvenientes de la EVAR,a diferencia de la reparación aórtica abierta estándar, es la alta tasa comparativa de intervenciones secundarias, que se observa en hasta el 20% de los pacientes sometidos a EVAR.2,3 Las intervenciones secundarias suelen ser relativamente benignas y se realizan por medios endovasculares; sin embargo, en algunas series se ha notificado una conversión abierta temprana y tardía en un 5 a un 10% de los procedimientos EVAR.2,4,5 Las etiologías de las intervenciones secundarias incluyen una amplia variedad de temas, como la migración del injerto,la endotensión, la oclusión de la extremidad, la ruptura y la infección, pero el enfoque de este artículo se centra en el reconocimiento y tratamiento tempranos de las endoleaks tipo IA.

Las endoleaks de tipo I son motivo de preocupación porque aún pueden presionar a la pared aórtica y, a menudo, hay un flujo descendente sin obstáculos en el saco del aneurisma. Se originan en la zona de mar proximal (tipo IA) o distal (tipo IB).6 Estas endoleaks son en su mayoría fugas de alta presión,y cuando se encuentran al principio de la primera ctangiografía postoperatoria (ATC) o incluso en la angiografía de finalización,son causadas por la aposición incompleta del injerto a la pared áórtica en el cuello proximal o zonas de sellado iliacas distales. Las endoleaks de tipo I posteriores están relacionadas con una multitud de problemas, incluido el alargamiento persistente del cuello, la migración del endoinjerto o los cambios en la morfología aórtica.7 Debido a la continua presurización del saco aórtico, las hojas endólicas tipo I pueden llevar a la ruptura tardía de aneurismas; por lo tanto, requieren intervención cuando se encuentran.

Al evaluar a un paciente para EVAR, es importante considerar ciertos factores anatómicos que predisponen a los pacientes tanto a las fugas endométricas periprocedimiento como a las de tipo I tardío.La angulación proximal del cuello > 45° a 60° y los cuellos aórticos cónicos o muy cortos están fuertemente asociados con endoleaks tipo I de proxima en algunos estudios, mientras que el diámetro del cuello aórtico y el diámetro del sitio de unión distal no parecen desempeñar un papel.8,9 Las arterias ilíacas ectáticas también pueden liberar a los pacientes al endolico tipo IB, por lo que la planificación preoperatoria meticulosa, incluidas las mediciones en la línea central de las zonas de aterrizaje proximales y distales y los diámetros(para un tamaño adecuado) siempre deben preceder a la EVAR.

Es imperativo que el cirujano esté al tanto de las herramientas disponibles para el diagnóstico y tratamiento de las endoleaks tipo I para reconocer y tratar esta complicación de forma rápida y controlada para evitar complicaciones costosas y potencialmente devastadoras.

INCIDENCIA E IMPLICACIONES

Se cree que la incidencia global de endoleaks tipo I tempranos y tardíos es de hasta el 20%, dependiendo de la serie,el dispositivo y los patrones de práctica local, con endoleaks tipo I intraoperativos reportados a una tasa de 3 a 7%.2,10,11 Aunque las endoleaks de tipo II son el tipo de endoleaks más común en el ATC postoperatorio, las endoleaks de tipo I son un hallazgo no infrecuente que lleva a la necesidad de una intervención secundaria. Kelso et al informan de su experiencia en la Clínica Cleveland que las endoleaks son la principal indicación para la conversión abierta en el 73% de los casos de Evar, de los cuales el 39% son endoleaks de tipo I.4 Se observa una mortalidad significativa en el rango del 20% al 25% para la reparación a cielo abierto, probablemente debido a la agudeza de las indicaciones y al hecho de que muchos pacientes inicialmente se habían sometido a pruebas de detección porque tenían un riesgo demasiado alto para la reparación a cielo abierto repair.In de hecho, el 15% de las conversiones abiertas fueron por rupturas,y todos estos pacientes mostraron un endolico tipo I o tipo III con migración del injerto de stent. Esto es consistente con la incidencia reportada por Brinster et al,en la que el 57% de las conversiones abiertas después de EVAR se debieron a endoleaks, y el 38% fueron de tipo I. 5

Por lo tanto, no se puede exagerar la importancia de diagnosticar y tratar los endoleaks de tipo I, especialmente a la luz del hecho de que se ha demostrado que las intervenciones secundarias conllevan una morbilidad y mortalidad significativas. Mehta et al también reportaron una tasa de mortalidad de 4,6% para intervenciones secundarias urgentes (endoleaks tipo I) versus intervenciones electivas(endoleaks tipo II), que se reportan en 0,4%.2

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico precoz y el reconocimiento rápido son importantes en el manejo de las fugas endógenas de tipo I, por las razones anteriormente mencionadas. Por lo general, las fugas intraoperatorias de tipo I se deben a una difícil anatomía proximal del cuello y se pueden ver en el angiograma final postimplantario(Figura 1). Recuerde que la secuencia final debe realizarse con un pórtico de brazo en C alineado en un plano ortogonal a la orientación del tejido proximal para obtener una evaluación lo más precisa posible de la proximidad del endoinjerto a la arteria renal más baja.Cualquier cantidad de cuello residual de intervalo debe considerarse para un tratamiento posterior con un manguito proximal o un globo más agresivo. A menudo, es preferible un mayor globo proximal o la colocación de un manguito adicional mientras el acceso completo está en su lugar a un enfoque de «esperar y ver».

La ATC postoperatoria temprana debe considerarse antes que el seguimiento tradicional a 1 mes en pacientes para los que hubo alguna duda sobre la salud proximal del cuello. Bashir et al describieron hallazgos de endoleak de tipo I en múltiples modalidades de imagen. En la ATC, los hallazgos consistentes con el endolítico tipo I incluyen una hemorragia hiperdensa aguda dentro del saco del aneurisma continua con el sitio de unión proximal o distal. La RMN se usa con menos frecuencia debido al mayor costo y la falta de familiaridad de los cirujanos vasculares con múltiples secuencias de RMN,pero puede mostrar hemorragia con características de señal variables.A veces, cuando un tecnólogo experimentado realiza imágenes dúplex, se pueden ver chorros de flujo en los sitios de unión proximal o distal.7

El momento del seguimiento y la modalidad de imagen utilizada para seguir a los pacientes después de la EVAR siguen siendo temas de controversia. Sternbergh et al sugieren que la primera ATC de vigilancia posterior puede sustituirse por una buena ecografía de gammagrafía doble, si no se encontró un endolico precoz en la angiografía. Además, encuentran que una ausencia de endoleak en ATC de 1 mes y 1 año es predictiva de ausencia relativa de morbilidad relacionada con aneurisma a largo plazo(94,7%), mientras que el endoleak temprano resulta en una morbilidad relacionada con aneurisma de 45,9% a los 5 años.12 Protocolos iniciales para la vigilancia de la EVAR que llevaron a la aprobación del dispositivo por lo general requerían imágenes por TC a los 1, 6 y 12 meses; sin embargo, las directrices actuales de la Sociedad para Cirugía Vascular recomiendan realizar una TC con contraste mejorado a los 1 y 12 meses después de la operación,seguida de ecografía dúplex anualmente si no se encuentra un endolico. Si se encuentra una nueva endoleak después de que estudios previos hayan mostrado una completa exclusión del sac, se debe realizar una búsqueda de endoleak de tipo I o tipo III.13

ESTRATEGIAS DE MANEJO

Una vez que se ha realizado el diagnóstico de un endolítico precoz tipo I, se debe realizar un tratamiento inmediato para resolver la fuga. Esto incluye medidas endovasculares, así como conversión abierta como último recurso. Las estrategias endovasculares actuales incluyen el moldeado con balón del injerto de endoprótesis a la zona de sellado proximal o distal (una estrategia de primera línea), la colocación de manguitos de extensión proximal o distal, la colocación de stents de Palmaz (Cordis Corporation,Bridgewater, NJ) y la embolización en espiral o con pegamento del tracto endolico en el saco. Muchas veces, cuando hay un endoleak intraoperativo de tipo I, el moldeado del globo desde el lado contralateral del despliegue del cuerpo principal da un ángulo de enfoque diferente al cuello y, a menudo, puede sellar el endoleak visible de tipo I. Como se mencionó anteriormente, optimizar una vista del tejido proximal del endoinjerto a la arteria renal más baja es importante para comprender dónde moldear el dispositivo, particularmente en cuellos que son algo comprometidos.

Los manguitos de extensión proximal y distal tienen tasas muy altas de éxito técnico (98% en un estudio de Faries et al), pero están limitados por restricciones anatómicas (longitud del cuello proximal).14 Stents de Palmaz son stents expandibles con balón que se pueden desplegar y moldear sobre la proporción proximal del endoinjerto para ayudar a crear una aproximación aún mejor entre el injerto de stent y la zona de sellado. Arthurs et al relatan la experiencia de la Clínica Cleveland con un éxito técnico del 100% en el sellado de endoleaks intraoperativos de tipo I con el uso de stents de Palmaz, con resultados a largo plazo para EVAR similares a los de los pacientes que no demostraron un endoleak intraoperatorio de tipo I.Sugieren el uso de extensores aórticos cuando la longitud del cuello proximal es suficiente para acomodar la longitud extra. Los stents de Palmaz se colocan dentro de la luz del injerto de stent primario y se pueden usar incluso con cuellos cortos.15

Para los pacientes con postraumación endoleak tipo I persistente de un stent de Palmaz y extensiones proximales, se puede considerar la embolización en espiral o con pegamento. Mehta et al2informan una tasa de éxito del 70% con la embolización de bobinas translumbares de puntas endólicas tipo I. Se ha notificado embolización de sacos o canalones con pegamento de cianoacrilato de n-butilo con buenos resultados (tasa de éxito inicial del 92,3%). Maldonado y sus colegas realizaron embolización de pegamento a través de un enfoque transfemoral, pero también se ha informado de un abordaje percutáneo directo.16,17

Para el tratamiento de las endoleaks en el sitio de unión distal(tipo IB) observadas en la angiografía de finalización o en el seguimiento previo, el primer paso es de nuevo el moldeado de globos más agresivo. Si la arteria hipogástrica contralateral es patente, entonces una solución simple para la endoleak de tipo IB persistente es una embolización en espiral de la arteria hipogástrica ipsilateral con extensión de injerto en la arteria ilíaca externa. Si el endoleak de tipo distal IB se debe a una zona de sellado insuficiente causada por el agrandamiento ilíaco, las extremidades de fondo acampanado más grandes proporcionan una solución de endoinjerto adicional.Aunque de apariencia algo inocua, el endoleak del sitio de unión distal puede presurizar adecuadamente el saco de aneurisma restante y provocar ruptura si no se trata rápidamente.

Finalmente, una mayor extensión de la zona de aterrizaje proximal con técnicas más nuevas o incluso con fenestraciones caseras o la técnica de snorkel merece mención.Se ha descrito el abordaje con tubo de snorkel o chimenea como una técnica de rescate para lograr un sellado proximal adicional en un cuello particularmente corto o angulado. En nuestros propios informes recientes, los injertos de snorkel planificados colocados en las arterias renales para aneurismas yuxtarrenales en casos electivos han mostrado una tasa de éxito técnico del 98%, con una ororbidez y mortalidad mínimas.18 En esta serie, varios pacientes tenían endoinjertos infrarrenales previos con endoleaks persistentes de tipo I de larga duración que requerían una fijación más proximal de un manguito con stents de snorkel, y este enfoque ha evitado una mayor expansión del saco y reparado el Endoleak de tipo I.

La reciente aprobación de injertos de fenestrado comerciales personalizados (Zenith fenestrated device, Cook Medical,Bloomington, IN) nos proporciona otro componente de endoinjerto que podría usarse en el entorno urgente para sellar un dispositivo colocado previamente en un cuello inadecuado.Se han realizado fenestraciones caseras en la mesa trasera para personalizarlas a las ramas laterales vitales y también se pueden considerar al reparar el Iendoleak de tipo urgente. Será importante seguir los resultados a largo plazo de estas técnicas adjuntivas en lo que respecta a la forma en que afectan a la historia natural de los pacientes con endoleaks tipo I iniciales o persistentes.

CONCLUSIÓN

El endolítico tipo I es una complicación significativa a raíz del DEVAR que causa un aumento de la morbilidad y mortalidad,así como de los costos para el sistema de salud. La incidencia de mortalidad en los procedimientos secundarios relacionados con la ruptura es de hasta el 20%, y la mayoría de estos involucran endoleaks de tipo I. Los predictores de endoleak tipo I se basan en consideraciones anatómicas y pueden evitarse mediante una selección cuidadosa de la caja, la elección del dispositivo y una imagen intraoperatoria precisa. Cuando se detectan fugas de tipo I en el intraoperatorio,el moldeado repetido con balón y la angioplastia suelen ser suficientes para resolver el problema, pero la extensión del injerto y los stents de metal desnudo expandibles con balón también son efectivos.

Las técnicas más nuevas, incluidos los injertos de snorkel, fenestrados y ramificados, deben estar sujetas a la recopilación de datos a más largo plazo, y la conversión abierta debe utilizarse solo como último recurso. Por lo tanto, depende de la discreción del cirujano endovascular determinar la fuente de un endoleak visible intraoperatorio o postoperatorio temprano y determinar su importancia clínica si es probable que sea un endoleak tipo I. Se necesita atención inmediata, ya que ignorar la presurización persistente del saco puede conducir a la ruptura del aneurisma. No se puede exagerar la importancia de abordar las fugas endovasculares de tipo I y, afortunadamente,los tratamientos endovasculares son muy efectivos y bien tolerados, aunque a veces se requiere una conversión abierta.

Benjamin Colvard, MD, es un Residente de Cirugía Vascular en el Centro Médico de la Universidad de Stanford en Stanford, California. Ha revelado que no tiene intereses financieros relacionados con este artículo.

Jason T. Lee, MD, es Profesor Asociado de Cirugía, Director de Cirugía Endovascular y Director del Programa de Residencia/Beca de Cirugía Vascular en StanfordUniversity Medical Center en Stanford, California. Ha revelado que recibe becas educativas y apoyo a la investigación de Cook Medical, Medtronic, Inc., y Gore& Asociados. Puede comunicarse con el Dr. Lee al (650) 724-8292;[email protected]

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