Sen jälkeen, kun Juan Carlos Parodi, MD, siirsi ensimmäisen aortan stenttisiirrännäisen vuonna 1990, endovaskulaarianeurysma repair (Evar) on kasvanut valtavasti, koska se on abdominalaortisten aneurysmojen ensilinjan hoito.1 yksi evarin haitoista, toisin kuin tavallisen avoimen aortan korjaus, on verrattavakorkea toissijaisten toimenpiteiden määrä—jopa 20%: lla Evar-potilaista.2,3 toissijaiset toimenpiteet ovat yleensä suhteellisen hyvänlaatuisia ja niitä suoritetaan suonensisäisesti; varhaista ja myöhäistä avonversiota raportoidaan kuitenkin 5-10 prosentissa EVAR-menettelyistä joissakin sarjoissa.2,4,5 toissijaisten toimenpiteiden etiologioihin sisältyy monenlaisia kysymyksiä, kuten siirteen siirtyminen,endotensio, raajan tukos, repeämä ja infektio, mutta tässä artikkelissa keskitytään tyypin IA endoleaksin varhaiseen tunnistamiseen ja hoitoon.

tyypin I endoleakit ovat huolestuttavia, koska ne voivat edelleen painostaa aortan seinämää, ja aneurysmapussiin virtaa usein tehotonta antegraattia. Ne ovat peräisin joko proksimaalisesta (tyyppi IA) tai distaalisesta (tyyppi IB) sealzonesta.6 nämä endoleakit ovat enimmäkseen korkeapainevuotoja,ja kun ne havaitaan varhaisessa vaiheessa ensimmäisen postoperatiivisen ct-angiografian (CTA) aikana tai jopa sen valmistuttua angiografiassa, ne johtuvat siirteen epätäydellisestä appositiosta proksimaalisen kaulan tai suoliluun seinämiin. Myöhemmät tyypin I endoleaksit liittyvät moneen asiaan, mukaan lukien jatkuva kaulan laajentuminen, endogeenimigraatio tai aortan morfologian muutokset.7 aortan pussin jatkuvan paineen vuoksi tyypin I endoleaksmy voi johtaa aneurysmojen myöhäiseen repeämiseen; siksi theyrereire intervention, kun ne kohtaavat.

arvioitaessa Evar-potilasta on tärkeää ottaa huomioon tietyt anatomiset tekijät, jotka altistavat potilaat sekä periproseduraaliselle että myöhäiselle tyypin I endoleaksille.Proksimaalinen kaulan kulmaus > 45° – 60° ja kartiomainen tai hyvin lyhyt aortan kaula liittyvät joissakin tutkimuksissa voimakkaasti proksimaaliseen tyypin I endoleaksiin, kun taas aortan pään halkaisijalla ja distaalisen kiinnityskohdan halkaisijalla ei näytä olevan merkitystä.8,9 suoliluun ulkoluun valtimot voivat myös siirtää potilaat tyypin IB endoleakiin, joten huolellinen leikkaussuunnittelu, mukaan lukien proksimaalisten ja distaalisten laskeutumisalueiden ja halkaisijoiden keskilinjan mittaaminen (asianmukaisen mitoituksen saamiseksi), tulisi aina tehdä ennen EVARIA.

kirurgin on ehdottomasti oltava tietoinen tyypin I endoleaksin diagnosointiin ja hoitoon käytettävissä olevista välineistä, jotta tämä komplisaatio voidaan tunnistaa ja hoitaa ennakoivasti ja hallitusti, jotta vältetään kalliit ja mahdollisesti tuhoisat komplikaatiot.

insidenssi ja vaikutukset

varhaisen ja myöhäisen tyypin I endoleaksin kokonaisesiintyvyyden arvellaan olevan enintään 20% sarjasta, laitteesta ja paikallisesta käytännöstä riippuen,ja intraoperativetyypin I endoleaks-tapauksia raportoitiin 3-7%.2,10,11 vaikka tyypin II endoleakit ovat yleisin endoleakkityyppi postoperatiivisessa CTA: ssa, tyypin Iendoleaksit ovat melko harvinainen löydös, joka johtaa sekundaaritoimenpiteen tarpeeseen. Kelso ja muut raportoivat Clevelandin klinikalta saamistaan kokemuksista, että endoleaks on tärkein käyttöaihe avoimelle muuntamiselle 73 prosentissa tapauksista, joista 39 prosenttia on tyypin I endoleaksia.4erityinen kuolleisuus 20-25 prosentin vaihteluvälillä on huomattava avoimeen korjaukseen, mikä johtunee indikaattorien terävyydestä ja siitä, että monilla potilailla oli alun perin liian korkea avoimuusriski repair.In avoimista konversioista 15% koski repeämiä, ja kaikilla näillä potilailla oli joko tyypin I ortype III endoleak, johon liittyi stenttisiirrännäisen siirtyminen. Tämä vastaa brinsterin ym.raportoimaa esiintyvyyttä,jossa 57 prosenttia evarin jälkeisistä avoimista konversioista johtui endoleakista ja 38 prosenttia oli tyyppiä I. 5

, joten tyypin endoleaksin diagnosoinnin ja hoidon merkitystä ei voida liioitella, varsinkaan kun otetaan huomioon, että toissijaisten toimenpiteiden on osoitettu aiheuttavan merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Mehta ym. ilmoittivat myös, että kiireellisten toissijaisten tukitoimenpiteiden (tyypin I endoleaks) kuolleisuus oli 4,6 prosenttia vaaleilla valittuihin tukitoimenpiteisiin(tyypin II endoleaks) verrattuna, ja kuolleisuus oli 0,4 prosenttia.2

diagnoosi

varhainen diagnoosi ja nopea tunnistaminen ovat tärkeitä tyypin I endoleaksin hoidossa edellä mainitusta syystä. Tyypillisesti, intraoperative type Iendoleaks johtuvat haastava proksimaalinen kaula anatomia ja voidaan nähdä lopullisessa varjoainekuvauksessa postimplant (Kuva 1). Muista, että lopullinen sekvenssi on suoritettava C-käsivarren lastauslaiturilla, joka on kohtisuorassa proksimaalisen kankaan suuntaukseen, jotta saadaan mahdollisimman tarkka arvio endogeenin maksavuudesta alimpaan munuaisvaltimoon.Kaulaa jäljellä oleva intervallimäärä on otettava huomioon, kun hoitoa jatketaan proksimaalisella kalvosimella tai voimakkaammalla kuulaleikkauksella. Usein edelleen proksimaalinen ballooningor sijoittaminen ylimääräinen ranneke, kun Täysi pääsy on inplace on parempi kuin ”odota ja katso” lähestymistapa.

varhaista postoperatiivista CTA: ta tulisi pitää aikaisempana kuin perinteistä 1 kuukauden seurantaa potilailla, joilla oli proksimaalisen kaulan alueen terveydentilan kysymys. Bashir et al kuvattu havainnot tyypin I endoleakon useita kuvantamistapoja. CTA: ssa tyypin I endoleakilla havaittuihin löydöksiin kuuluu valtimon pullistumapussissa oleva hyperdenseä oleva akutehemorragia, joka on yhtäjaksoinen proksimaalisen tai distaalisen kiinnityskohdan kanssa. MK: ta käytetään harvemmin korkeampien kustannusten ja tuntemuksenpuutteen vuoksi,sillä verisuonikirurgeilla on useita Mr-sekvenssejä, mutta se voi osoittaa verenvuotoa, jolla on vaihtelevia signaaliominaisuuksia.Joskus, kun duplex-kuvantaminen suoritetaan kokeneen tekniikan avulla, virtaussuihkuja voidaan nähdä proksimaalisten tai distaalisten kiinnityskohtien kohdalla.7

seurannan ajankohta ja evarin jälkeisten potilaiden seurannassa käytetty kuvantamistapa ovat edelleen kiistanalaisia. Sternbergh ym. ehdottavat, että ensimmäinen seurantatutkimus voidaan korvata goodduplex-ultraäänellä, jos angiografiassa ei löydetty varhaista endoleakia. Lisäksi he toteavat, että endoleakin poissaolo 1 kuukauden ja 1 vuoden CTA: sta ennakoi sitä, että aneurysman aiheuttama pitkäaikaissairastuvuus(94,7 prosenttia) on suhteellisen vapaa, kun taas varhaisvaiheen endoleakin seurauksena aneurysman aiheuttama sairastuvuus on 45,9 prosenttia 5 vuoden kohdalla.12 EVAR-valvontaan tarkoitettua alustavaa protokollaa, jotka johtivat laitteen hyväksymiseen, on yleensä pyydetty CT-kuvantamiseen 1, 6 ja 12 kuukauden kohdalla; nykyinen verisuonikirurgian ohjeistus suosittelee kuitenkin varjoainetehostetun TT: n suorittamista 1 ja 12 kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeen, minkä jälkeen tehdään duplex-ultraäänitutkimus vuosittain,jos endoleakia ei löydy. Jos aiempien tutkimusten jälkeen löydetyssä uudessa endoleakissa on todettu täydellinen ruskuaispussin puuttuminen, on etsittävä atype I-tai tyypin III endoleakki.13

hoitostrategiat

Kun I-tyypin endoleakin diagnoosi on tehty, vuodon korjaamiseksi on ryhdyttävä pikaiseen hoitoon. Tähän kuuluvat suonensisäiset toimenpiteet sekä avoin muuntaminen viimeisenä keinona. Nykyiset suonensisäiset strategiat sisältävät pallonmuotoilun siirteen proksimaaliseen tai distaaliseen tiivistevyöhykkeeseen (ensimmäisen linjan strategia) saattamalla proksimaalisen tai distaalisen laajennuksen hihansuut, Palmaz-stenttien sijoittamisen (Cordis Corporation, Bridgewater,NJ) ja endoleak-suolikanavan käämin tai liiman embolisaation sac: ssa. Monta kertaa, kun on intraoperativetype I endoleak, ilmapallo laudaksi contralateralside päärungon käyttöönotto antaa eri kulmaan lähestymistapa kaulan ja voi usein sinetöidä visibletype I endoleak. Kuten aiemmin mainittiin, optimoimalla anorthogonal näkymä proksimaalinen Kangas endograftti alin munuaisvaltimon on tärkeää ymmärtää, missä muottiin laitteen, erityisesti kaulaa, että aresomewhat vaarantunut.

proksimaalisten ja distaalisten käsirautojen tekninen menestys on erittäin korkea (98% Faries et al: n tutkimuksessa), mutta niitä rajoittavat anatomiset rajoitteet (proximal necklength).14 Palmaz-stenttiä ovat pallolaajennettavissa olevia stenttejä, jotka voidaan ottaa käyttöön ja muovata endogeenin proksimalportion päälle, jotta stenttisiirron ja sealzonen välille voidaan luoda vielä parempi approksimaatio. Arthurs et al report the Cleveland Clinic ’ s experience with 100% technical success in sealing intraoperativetype I endoleaks with the use of Palmaz stents, with long-term outcomes for EVAR similar to patients whodid not demonstrate an intraoperative type I endoleak.He ehdottavat käyttöä aortan jatkeet kun Pituus proksimaalisen kaulan on riittävä mahtuu theextra pituus. Palmaz-stentit sijoitetaan ensisijaisen stenttisiirteen lumeniin, ja niitä voidaan käyttää jopa lyhyillä kauloilla.15

potilailla, joilla on pysyvä tyypin I endoleakki Palmaz-Stentin ja proksimaalisten laajennusten jälkeen, voidaan harkita kelan tai liiman embolisaatiota. Mehta et al2raport 70% onnistumisprosentti translumbar coil embolizationof tyyppi I endoleaks. Sac – tai kouruembolisaatiota n-butyylisyanoakrylaattiliimalla on raportoitu hyvillä tuloksilla (92,3%: n alkuperäinen onnistumisprosentti). Maldonado ja collegues suorittivat liiman embolisaation transfemoraalisen lähestymistavan kautta, mutta myös suorasta perkutaanisesta lähestymistavasta on raportoitu.16,17

angiografiassa tai aikaisessaseurannassa todetun endoleaksin(tyyppi IB) distaalisen kiinnityskohdan hoidossa aggressiivisempi pallonmuodostus on jälleen ensimmäinen vaihe. Jos contralateral hypogastric valtimo on patentti, sitten yksinkertainen ratkaisu pysyviä tyyppi Ib endoleakis kela embolization ipsilateral hypogastric arterywith siirteen laajennus osaksi ulkoinen suoliluun Valtimo. Jos tyypin IB endoleak johtuu suoliluun laajentumisen aiheuttamasta riittämättömästä tiivistealueesta, suuremmat bell-bottomiliac raajat tarjoavat ylimääräisen endogeeniratkaisun.Vaikka endoleak on jokseenkin vaarattoman näköinen, se voi riittävästi painostaa jäljellä olevaa aneurysmapussia ja johtaa repeämään, jos sitä ei hoideta huolellisesti.

lopuksi proksimaalisen laskeutumisalueen laajentaminen uudemmilla tekniikoilla tai jopa kotitekoisilla fenestrationeilla tai snorkkelitekniikalla ansaitsee maininnan.Snorkkeli-tai savupiipputaktiikkaa on kuvailtu bailout-tekniikaksi, jolla saadaan proksimaalisuutta lisää erityisen lyhyessä tai kulmikkaassa niskassa. Omissa viimeisimmissä raporteissamme suunniteltujen snorkkelisiirteiden, jotka on sijoitettu molempiin valtimoihin rinnakkaistareenisen aneurysmaneurysman vuoksi, valinnaisissa tapauksissa ovat osoittaneet 98%: n teknisen onnistumisprosentin, minimalmorbiditeetin ja kuolleisuuden.18 tässä sarjassa useillapotilailla oli aikaisempia infrarenaalisia endoleakseja, joissa oli pysyviä pitkäaikaisia tyypin I endoleakseja, jotka edellyttivät snorkkelistentillä varustetun rannekkeen proksimaalisempaa kiinnittymistä, ja tämä lähestymistapa on estänyt sac: n laajenemisen ja korjannut tyypin Iendoleak.

räätälöityjen kaupallisten fenestrated-grafttien (Zenith fenestrated device, Cook Medical,Bloomington, IN) äskettäinen hyväksyntä tarjoaa meille vielä yhden endogeenikomponentin, jota voitaisiin käyttää kiireellisessä asetuksessa aiemmin riittämättömään kaulaan asetetun laitteen hävittämiseen.Kotitekoinen fenestraatiot on suoritettu takapöydällä muokata niitä elintärkeitä sivuhaarojen ja voidaan myös harkita korjattaessa kiireellinen tyyppi Iendoleak. Näiden liitännäistekniikoiden pitkän aikavälin tuloksia on tärkeää seurata siltä osin, miten ne vaikuttavat I-tyypin endoleaks-potilaiden luonnolliseen historiaan.

johtopäätös

tyypin I endoleak on merkittävä häiriö,joka seuraavaria ja aiheuttaa lisääntynyttä sairastuvuutta ja kuolleisuutta sekä kustannuksia terveydenhuoltojärjestelmälle. Repeämään liittyvien toissijaisten toimenpiteiden kuolleisuus on tiettävästi jopa 20 prosenttia, ja useimpiin näistä liittyy tyypin endoleaksia. Tyypin I endoleakin ennustajat perustuvat atomisiin näkökohtiin, ja niitä voidaan välttää huolellisella tapauksen valinnalla, laitteen valinnalla ja tarkalla operatiivisella kuvauksella. Kun Tyyppi I vuotoja löytyy intraoperatiivisesti, toista ilmapallo laudaksi ja pallolaajennus ovat frequentlysufficient ongelman ratkaisemiseksi, mutta siirteen laajennus ja pallo-laajennettavissa paljas-metalli stentit ovat myös tehokkaita adjunkts.

uudemmista tekniikoista, kuten snorkkeli -, fenestraatti-ja haarasiirroista, olisi kerättävä pitempiaikaista tietoa, ja avointa muuntamista olisi käytettävä vasta viimeisenä keinona. Suonensisäisen kirurgin päätäntävalta on siis määrittää näkyvän leikkauksen sisäisen tai varhaisen leikkauksen jälkeisen endoleakin syy ja määrittää sen kliininen merkitys, onko kyseessä todennäköisesti tyypin I endoleak. Nopea huomiota onvälttämätöntä, koska huomiotta jatkuva sac paineistus voi johtaa aneurysman repeämä. Tyypin I endoleaks-hoidon merkitystä ei voida liioitella, ja onneksi suonensisäiset hoidot ovat erittäin tehokkaita ja hyvin siedettyjä,vaikka avoin muuntaminen on joskus tarpeen.

Benjamin Colvard, MD, on verisuonikirurgian residentti Stanfordin yliopiston lääketieteellisessä keskuksessa Stanfordissa, Kaliforniassa. Hän on paljastanut, ettei hänellä ole tähän artikkeliin liittyviä taloudellisia intressejä.

Jason T. Lee, MD, on kirurgian apulaisprofessori, endovaskulaarisen kirurgian johtaja ja verisuonikirurgian ohjelmajohtaja Stanforduniversity Medical Centerissä Stanfordissa, Kaliforniassa. Hän on ilmoittanut, että hän saa koulutusapurahoja ja tutkimustukea Cook Medical, Medtronic, Inc., ja Gore& Associates. Tohtori Lee voidaan tavoittaa numerosta (650) 724-8292;[email protected]

  1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoraalinen intraluminaalinen siirteen kiinnittäminen vatsa-aortan aneurysmaan.Ann Vasc Surg. 1991; 5: 491-499.
  2. Mehta M, Sternbach Y, Taggert JB, et al. Sekundaaristen toimenpiteiden pitkän aikavälin tulokset endovaskulaarianeurysman korjauksen jälkeen. J Vasc Surg. 2010; 52: 1442-1449.
  3. Conrad MF, Adams AB, Guest JM, et al. Toissijainen interventio endovaskulaarisen vatsa-aortan aneurysmankorjauksen jälkeen. Ann Surg. 2009; 250: 383-389.
  4. Kelso RL, Lyden SP, Butler B, et al. Aortan stenttisiirrosten myöhäinen muuntaminen. J Vasc Surg. 2009;49:589-595.
  5. Brinster CJ, Fairman RM, Woo EY, et al. Myöhäinen avomuunnos ja vatsa-aortan stenttisiirrännäisten räjähtäminen.J Vasc Surg. 2011; 54: 42-46.
  6. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, et al. Endovaskulaarisen aortan aneurysman korjauksen raportointistandardit. J Vascurg. 2002;35:1048-1060.
  7. Bashir MR, Ferral H, Jacobs C, et al. Endoleaks jälkeen endovaskulaarinen vatsa-aortan aneurysman korjaus: hallintastrategiat mukaan CT havainnot. AJR Am J Rotgenol. 2009; 192: W178-186.
  8. Boult M, Babidge W, Maddern G, et al. Endovaskulaarisen aneurysman korjauksen jälkeisen onnistumisen ennustajat: välitulokset. EUR J Vasc Endovasc Surg. 2006; 31: 123-129.
  9. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto H, et al. Endoleaksin kohtalo vatsan aorticaneurysmojen endoluminaalisen korjauksen jälkeen EVT-laitteella. EUR J Vasc Endovasc Surg. 1999;18: 185-190.
  10. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Endoleaksin ja endotension luonne ja merkitys: Yhteenveto kansainvälisessä konferenssissa esitetyistä lausunnoista. J Vasc Surg. 2002; 35: 1029-1035.
  11. Rajani RR, Arthurs ZM, Srivastava SD, et al. Korjaus välitön proksimaalinen endoleaks aikana vatsan aorticaneurysm korjaus. J Vasc Surg. 2011; 53: 1174-1177.
  12. Sternbergh WC 3rd, Greenberg RK, Chuter TA, Tonnessen BH; Zenith Investigators. Endovaskulaarisen aneurysman korjauksen jälkeinen seuranta: suositukset perustuvat 5-vuotiseen seurantaan Yhdysvaltain Zenithmulticenter-tutkimuksessa. J Vasc Surg. 2008; 48: 278-284.
  13. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. Hoito potilailla, joilla on vatsa-aortan aneurysma: Societyforscular Surgery practice ohjeet. J Vasc Surg. 2009; 50:S2-49
  14. Faries PL, Cadot H, Agarwal G, et al. Endoleakin hallinta endovaskulaarisen aneurysman korjauksen jälkeen: hihansuut, kelat ja muuntaminen. J Vasc Surg. 2003; 37: 1155-1161.
  15. Arthurs ZM, Lyden SP, Rajani RR, et al. Pitkän aikavälin tulokset Palmaz stent sijoitus intraoperative typeIa endoleak aikana endovaskulaarinen aneurysma korjaus. Ann Vasc Surg. 2011; 25: 120-126.
  16. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB, et al. Tyypin I endoleakin alustava onnistunut hoito endovascularaortic aneurysman korjauksen jälkeen n-butyylisyanoakrylaattiliimalla. J Vasc Surg. 2003; 38: 664-670.
  17. Uthoff H, Katzen BT, Gandhi R, et al. Suora perkutaaninen sac-injektio postoperatiiviseen endoleak-hoitoon endovaskulaarisen aortan aneurysman korjauksen jälkeen. J Vasc Surg. 2012; 56: 965-972.
  18. Lee JT, Greenberg JI, Dalman RL. Varhainen kokemus snorkkelitekniikasta juxtarenal-aneurysmien varalta. J Vascurg. 2012;55:935-946.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.