Pour les patients atteints de fibrillation auriculaire (AFib) à haut risque d’avoir un accident vasculaire cérébral, les médicaments qui réduisent la capacité du sang à coaguler sont très efficaces. Dans la plupart des cas, ces anticoagulants éliminent efficacement le risque d’avoir un type d’accident vasculaire cérébral qui survient fréquemment avec cette maladie cardiaque. Dans le même temps, des saignements excessifs sont un effet secondaire grave de ces médicaments et nécessitent qu’ils soient utilisés avec précaution.

Dans des articles précédents, nous avons rencontré George H., un ingénieur à la retraite de 71 ans.

Après des années d’épisodes d’une fréquence cardiaque rapide, George a reçu un diagnostic d’AFib lors d’une visite chez le médecin. Envoyé aux urgences pour une évaluation plus approfondie, il a d’abord été rassuré qu’il n’avait pas de crise cardiaque.

Après un examen de son risque d’AVC, le médecin urgentiste lui a prescrit Eliquis (nom générique: apixaban), un puissant anticoagulant.

Une semaine plus tard, cependant, George fut surpris de trouver du sang dans ses selles et naturellement inquiet que son saignement soit grave. Heureusement, il est rapidement allé aux soins d’urgence où les tests sanguins pour l’anémie étaient stables.

Quelques jours plus tard, une coloscopie a révélé un saignement de ses hémorroïdes, un problème surprenant, mais plus léger que quelque chose de plus inquiétant. Il était cependant agacé que personne ne lui ait dit que des saignements anormaux étaient un effet secondaire fréquent des anticoagulants: le prix à payer pour se protéger d’un accident vasculaire cérébral.

La capacité du sang à coaguler est miraculeuse. C’est essentiel à la survie humaine; sans ce système bien réglé de coagulation du sang, nous mourrions de blessures mineures.

Dans l’AFib, cependant, des médicaments sont administrés pour altérer intentionnellement la capacité du sang à coaguler. Les cavités supérieures du cœur (les oreillettes) ne battent pas correctement dans AFib, ce qui permet à de petits caillots sanguins de se former sur les parois internes du cœur. Ces caillots sanguins peuvent ensuite tomber et se rendre au cerveau où ils bloquent une artère fournissant de l’oxygène et des nutriments au cerveau, entraînant un accident vasculaire cérébral.

Les accidents vasculaires cérébraux peuvent être légers ou temporaires, ou si graves qu’une invalidité majeure ou la mort survient. Sans anticoagulants, le risque d’accident vasculaire cérébral d’une personne atteinte d’AFib est en moyenne d’environ 2.3% par an ou 20% sur 10 ans. Comme nous en avons parlé précédemment, le compromis de la prévention de ces accidents vasculaires cérébraux est un saignement majeur, qui survient chez 2% des patients prenant chaque année des anticoagulants.

Quel type d’anticoagulant est le meilleur?

Il existe quatre groupes de médicaments qui bloquent la coagulation du sang. Bien que tous ces médicaments puissent être utilisés pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux chez les personnes atteintes d’AFib, chacun a ses avantages et ses inconvénients.

  • La warfarine (nom de marque Coumadin) était jusqu’en 2012 le diluant sanguin oral standard pour l’AFib. Plus fort que l’aspirine, il élimine des protéines spéciales dans le sang nécessaires à la formation de caillots. La warfarine est peu coûteuse, mais peut être un problème car elle nécessite un dosage précis et une surveillance attentive avec des tests de laboratoire fréquents. Des doses excessives peuvent être dangereuses. Actuellement, 20% des patients atteints d’AFib se voient prescrire de la warfarine.
  • Les anticoagulants oraux directs fonctionnent d’une manière similaire à la warfarine, mais ne nécessitent pas de surveillance ni d’ajustements posologiques spéciaux. Leur grand avantage est la simplicité, bien qu’ils soient chers (400$ par mois). Ils s’estompent également très rapidement si une dose est manquée. Ces médicaments comprennent l’apixaban (nom de marque Eliquis, 26% des patients atteints d’AFib utilisent ce médicament), le rivaroxaban (Xarelto, 15%) et le dabigatran (Pradaxa, 5%).
  • L’aspirine interfère avec les petites cellules sanguines appelées plaquettes pour réduire la coagulation du sang. Pris par 3% des patients atteints d’AFib, l’aspirine et les médicaments similaires à l’aspirine protègent moins contre les accidents vasculaires cérébraux.
  • Les héparines, des médicaments injectés utilisés par 1% des patients atteints de fibrose kystique, sont utiles pour l’amincissement sanguin urgent.

La recherche suggère qu’environ 10% des patients atteints d’AFib n’ont pas besoin d’anticoagulants car leur risque d’accident vasculaire cérébral est si faible. Les données nationales suggèrent également que 20% de patients AFib supplémentaires ne prennent pas d’anticoagulant alors qu’ils devraient l’être. N’oubliez pas que sans protection contre un anticoagulant, ces patients sont à risque d’AVC évitables.

Si vous ou quelqu’un que vous connaissez êtes atteint d’AFib, il est essentiel d’avoir une discussion avec un médecin sur les avantages potentiels de la prise d’un anticoagulant.

Il s’agit du troisième d’une série de billets de blog intitulée Comprendre la fibrillation auriculaire pour aider les patients atteints de fibrillation auriculaire à vivre en meilleure santé. Ensuite, je discuterai des médicaments qui ralentissent le cœur afin que les patients atteints d’AFib puissent mieux fonctionner. George H. est un patient réel dont certains détails ont été modifiés pour protéger sa confidentialité. Les estimations de l’utilisation d’anticoagulants proviennent de l’Indice national de la maladie et de l’indice thérapeutique d’IQVIA.

Randall Stafford, MD, PhD, est professeur de médecine à Stanford et pratique la médecine interne des soins primaires. Stafford et le cardiologue de Stanford Paul Wang, MD, dirigent un effort de l’American Heart Association pour améliorer la prise de décision en matière de prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la fibrillation auriculaire.

Illustration par les Instituts nationaux de la santé

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