Depuis l’implantation de la première greffe de stent aortique en 1990 par Juan Carlos Parodi, MD, la réparation de l’endovascularaneurysme (EVAR) a considérablement augmenté en popularité en tant que traitement de première intention pour les anévrismes abdominalaortiques.1 L’un des inconvénients de l’EVAR, par opposition à la réparation aortique ouverte standard, est le taux relativement élevé d’interventions secondaires — vu dans jusqu’à 20% des patients subissant une EVAR.2,3 Les interventions secondaires sont généralement relativement bénignes et effectuées via des moyens endovasculaires; cependant, une conversion ouverte précoce et tardive est signalée dans 5% à 10% des procédures evardans certaines séries.2,4,5 Les étiologies des interventions secondaires incluent une grande variété de problèmes, tels que la migration des greffons, l’endotension, l’occlusion des membres, la rupture et l’infection, mais l’accent de cet article est mis sur la reconnaissance précoce et le traitement des endoléaks de type IA.

Les endoleaks de type I sont préoccupants car ils peuvent encore se pressuriser jusqu’à la paroi aortique et il y a souvent un écoulement sans entrave dans le sac de l’anévrisme. Ils proviennent de la zone de phoque proximale (type IA) ou distale (type IB).6 Ces endoléaks sont pour la plupart des fuites à haute pression, et lorsqu’ils sont détectés tôt lors de la première ctangiographie postopératoire (CTA) ou même à l’angiographie de fin, ils sont causés par une apposition incomplète du greffon sur la paroi aortique au niveau du col proximal ou des zones d’étanchéité iliaques distales. Les endoléaks ultérieurs de type I sont liés à une multitude de problèmes, y compris l’élargissement persistant du cou, l’endograftmigration ou des changements dans la morphologie aortique.7 En raison de la pressurisation continue du sac aortique, les endoles de type I peuvent entraîner une rupture tardive des anévrismes; par conséquent, elles nécessitent une intervention lorsqu’elles sont rencontrées.

Lors de l’évaluation d’un patient pour l’EVAR, il est importantpour tenir compte de certains facteurs anatomiques qui prédisposent les patients aux endoléances périprocédurales et tardives de type I.L’angulation proximale du cou > de 45 ° à 60 ° et les cous aortiques coniques ou très courts sont fortement associés aux endoléaks maximaux de type I dans certaines études, alors que le diamètre du cou aortique et le diamètre du site de fixation distal ne semblent pas jouer un rôle.8,9 Les artères iliaques ectatiques peuvent également différer les patients de l’endoleak de type IB, de sorte qu’une planification minutieuse de l’opération, y compris des mesures de la ligne centrale des zones d’atterrissage proximales et distales et des diamètres (pour un dimensionnement approprié) doit toujours précéder EVAR.

Il est impératif que le chirurgien soit au courant des outils disponibles pour le diagnostic et le traitement des endoléums de type I afin de reconnaître et de traiter cette complication rapidement et de manière contrôlée pour éviter des complications coûteuses et potentiellement dévastatrices.

INCIDENCE ET IMPLICATIONS

L’incidence globale des endoléaks précoces et tardifs de type I serait jusqu’à 20%, selon la série, l’appareil et les schémas de pratique locaux, les endoléaks de type I en peropératoire étant rapportés à un taux de 3% à 7%.2,10,11 Bien que les endoleaks de type II soient le type d’endoleak le plus courant sur le CTA postopératoire, les endoleaks de type I sont une constatation non rare qui conduit à une intervention secondaire. Kelso et al rapportent de leur expérience à la Cleveland Clinic que les endoleaks sont la principale indication de conversion ouverte dans 73% des cas, 39% d’entre eux étant des endoleaks de type I.4une mortalité importante de l’ordre de 20% à 25% est notéepour une réparation ouverte, probablement en raison de l’acuité des indicationset du fait que de nombreux patients avaient initialement subi une réparation ouverte parce qu’ils couraient un risque trop élevé pour une réparation ouverte repair.In en fait, 15% des conversions ouvertes concernaient des ruptures, tous ces patients présentant soit un endoleak de type I, soit un endoleak de type III avec migration du stent greffé. Ceci est conforme à l’incidence rapportée par Brinster et al, dans laquelle 57% des conversions ouvertes après EVAR étaient dues à l’endoleak, et 38% étaient de type I.5

Ainsi, l’importance du diagnostic et du traitement des endoleaks de type I ne peut pas être surestimée, en particulier à la lumière du fait que des interventions secondaires ont été montrées pour entraîner une morbidité et une mortalité significatives. Mehta et al ont également signalé un taux de mortalité de 4,6% pour les interventions secondaires urgentes (endoleaks de type I) par rapport aux interventions électives (endoleaks de type II), qui sont déclarées à 0,4%.2

DIAGNOSTIC

Un diagnostic précoce et une reconnaissance rapide sont importantsdans la prise en charge des endoléances de type I, pour les raisons précédemment mentionnées. En règle générale, les ruptures de type peropératoire sont dues à une anatomie du cou proximal difficile et peuvent être observées sur la postimplante d’angiographie finale (Figure 1). N’oubliez pas que la séquence finale doit être réalisée avec un portique du bras C aligné dans un plan orthogonal à l’orientation du tissu proximal afin d’obtenir une évaluation aussi précise que possible de la proximité de l’endogreffe à l’artère rénale la plus basse.Toute quantité de col résiduel d’intervalle doit être considéréepour un traitement ultérieur avec un brassard proximal ou une montgolfière plus agressive. Souvent, une montgolfière proximale ou le placement d’un brassard supplémentaire alors que l’accès complet est à la place est préférable à une approche « attentiste ».

Le CTA postopératoire précoce doit être considéré plus tôt que le suivi traditionnel à 1 mois chez les patientspour lesquels il y avait une question de santé cervicale proximale. Bashir et al ont décrit les résultats de l’endoleak de type I sur plusieurs modalités d’imagerie. Sur le CTA, les résultats consistentavec l’endoleak de type I incluent une hémorragie aiguë hyperdense dans le sac d’anévrisme continue avec le site d’attachement proximal ou distal. L’IRM est utilisée moins fréquemment en raison d’un coût plus élevé et d’un manque de familiarité entre les chirurgiens vasculaires avec plusieurs séquences de MR, mais elle peut présenter une hémorragie avec des caractéristiques de signal variables.Parfois, lorsque l’imagerie duplex est réalisée par un technologue expérimenté, des jets d’écoulement peuvent être vus sur les sites de fixation proximaux ou distaux.7

Le moment du suivi et la modalité d’imagerie utilisée pour suivre les patients après EVAR restent controversés. Sternbergh et al suggèrent que la première CTA de surveillance de suivi peut être substituée par une bonne échographie du duplex, si aucun endolak précoce n’a été trouvé sur l’angiographie. En outre, ils constatent qu’une absence d’endoleak sur 1 mois et 1 an CTA est prédictive de l’absence de morbidité liée à l’anévrisme à long terme (94,7%), alors qu’un endoleak précoce entraîne une morbidité liée à l’anévrisme à 45,9% à 5 ans.12 Protocoles initiaux pour la surveillance EVAR qui ont conduit à l’approbation de l’appareil habituellement appelés pour l’imagerie par tomodensitométrie à 1, 6 et 12 mois; cependant, les lignes directrices actuelles de la Society for Vascular Surgery recommandent d’effectuer une tomodensitométrie améliorée par contraste à 1 et 12 mois après l’opération, suivie d’une échographie duplex chaque année si aucun endolak n’est trouvé. Si un nouvel endoleakis trouvé après des études antérieures a montré une exclusion complète du sac, une recherche doit être entreprise pour l’endoleak d’atype I ou de type III.13

STRATÉGIES DE PRISE EN CHARGE

Une fois le diagnostic d’un endoleak précoce de type I établi, un traitement rapide doit être entrepris pour résoudre la fuite. Cela inclut les mesures endovasculaires, ainsi que la conversion ouverte en dernier recours. Les stratégies endovasculaires actuelles comprennent le moulage par ballonnet du greffon de la greffe dans la zone d’étanchéité proximale ou distale (une stratégie de première ligne) en plaçant des manchettes d’extension proximale ou distale, le placement de stents Palmaz (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ) et l’embolisation en bobine ou en colle du tractus endoleak dans le sac. Souvent, lorsqu’il y a un endoleak de type I peropératoire, le moulage par ballonnet du côté opposé du déploiement du corps principal donne un angle d’approche différent du cou et peut souvent sceller l’endoleak de type I visible. Comme mentionné précédemment, l’optimisation de la vue anorthogonale du tissu proximal de l’endogramme de l’artère rénale inférieure est importante pour comprendre où mouler le dispositif, en particulier dans les cous qui sont quelque peu compromis.

Les manchettes d’extension proximale et distale présentent des taux de réussite technique très élevés (98% dans une étude de Faries et al) mais sont limitées par des contraintes anatomiques (longueur du col proximal).14 Les stents Palmaz sont des stents extensibles par ballonnet qui peuvent être déployés et moulés sur la partie proximale de l’endogreffe pour aider à créer une meilleure approximation entre le stent greffé et la zone d’étanchéité. Arthurs et al rapportent l’expérience de la Cleveland Clinic avec un succès technique à 100% dans le scellement des endoleaks peropératoires de type I avec l’utilisation de stents Palmaz, avec des résultats à long terme pour EVAR similaires aux patients qui ne démontrent pas d’endoleak peropératoire de type I.Ils suggèrent l’utilisation d’extenseurs aortiques lorsque la longueur du cou proximal est suffisante pour s’adapter à la longueur supplémentaire. Les stents Palmaz sont placés dans le lumen du greffon de stent primaire et peuvent être utilisés même avec des cous courts.15

Pour les patients présentant un endoleak persistant de type I postplacement d’un stent Palmaz et des extensions proximales, une embolisation en bobine ou en colle peut être envisagée. Mehta et al2rapportent un taux de réussite de 70% avec l’embolization par bobine translumbaire des endoleaks de type I. L’emboliation de sac ou de gouttière avec de la colle de cyanoacrylate de n-butyle a été rapportée avec de bons résultats (taux de réussite initial de 92,3%). Maldonado et les collégiens ont effectué une embolisation de la colle via une approche transfémorale, mais une approche percutanée directe a également été rapportée.16,17

Pour le traitement des endoléaks du site d’attachement distal (type IB) observés lors de l’angiographie de fin ou au début du suivi, un moulage par ballonnet plus agressif est à nouveau la première étape. Si l’artère hypogastrique controlatérale est brevetée, alors une solution simple pour l’embolisation persistante de l’artère hypogastrique ipsilatérale endoleakis de type IB avec extension de greffe dans l’artère iliaque externe. Si l’endoleak de type IB est dû à un manque de zone d’étanchéité due à une hypertrophie iliaque, les membres plus gros en forme de cloche fournissent une solution d’endogreffe supplémentaire.Bien que d’apparence quelque peu inoffensive, l’endoleak du site d’attache distal peut pressuriser de manière adéquate le sac d’anévrisme restant et entraîner une rupture s’il n’est pas traité correctement.

Enfin, une extension supplémentaire de la zone d’atterrissage proximale avec des techniques plus récentes ou même avec des fenestrations maison ou la technique du tuba mérite d’être mentionnée.L’approche du tuba ou de la cheminée a été décrite comme une technique de renflouement permettant d’obtenir une vue proximale supplémentaire dans un cou particulièrement court ou angulé. Dans nos propres rapports récents, des greffes de tuba prévues placées dans les artères bothrénales pour des anévrismes juxtarénaux dans des cas électifs ont montré un taux de réussite technique de 98%, avec une morbidité et une mortalité minimes.18 Dans cette série, plusieurs patientsavaient des endogreffes infrarénales antérieures avec des endoléaks persistants de type I à long terme qui nécessitaient une fixation plus proximale d’un brassard avec des stents de tuba, et cette approche a empêché une expansion supplémentaire du sac et réparé l’endoleak de type I.

L’approbation récente de greffes fenestrées commerciales personnalisées (dispositif fenestré Zenith, Cook Medical, Bloomington, IN) nous fournit un autre composant endogreffe qui pourrait être utilisé en cas d’urgence pour sceller un dispositif précédemment placé dans un col inadéquat.Des fenestrations faites maison ont été effectuées sur la table arrière pour les personnaliser aux branches latérales vitales et peuvent également être prises en compte lors de la réparation du type urgent Iendoleak. Les résultats à long terme de ces techniques d’appoint seront importants à suivre en ce qui concerne leur incidence sur l’histoire naturelle des patients atteints d’endoléances de type I précoces ou persistantes.

CONCLUSION

L’endoleak de type I est une complication importante qui suit eVar et qui entraîne une augmentation de la morbidité et de la mortalité, ainsi qu’un coût pour le système de soins de santé. L’incidence de la mortalité pour les procédures secondaires liées à la rupture atteindrait jusqu’à 20%, et la plupart d’entre elles impliquent des endoleaks de type I. Les prédicteurs de l’endoleak de type I sont basés sur des considérations anatomiques et peuvent être évités par une sélection minutieuse du boîtier, le choix de l’appareil et une imagerie peropératoire précise. Lorsque des fuites de type I sont détectées en peropératoire, le moulage par ballonnet répété et l’angioplastie sont fréquemment suffisants pour résoudre le problème, mais l’extension du greffon et les stents nus en métal expansibles en ballon sont également des joints efficaces.

Les techniques plus récentes, y compris les greffons tuba, fenestrés et ramifiés, devraient être soumises à la collecte de données à plus long terme, et la conversion ouverte ne devrait être utilisée qu’en dernier recours. Ainsi, il appartient au chirurgien endovasculaire de déterminer la source d’un endoleak visible peropératoire ou postopératoire précoce et de déterminer sa signification clinique s’il s’agit probablement d’un endoleak de type I. Une attention rapide est nécessaire, car ignorer la pressurisation persistante du sac peut entraîner une rupture de l’anévrisme. L’importance de traiter les endoleaks de type I ne peut être surestimée, et heureusement, les traitements endovasculaires sont très efficaces et bien tolérés, bien qu’une conversion ouverte soit parfois nécessaire.

Benjamin Colvard, MD, est un résident en chirurgie vasculaire au Centre médical de l’Université Stanford à Stanford, en Californie. Il a révélé qu’il n’avait aucun intérêt financieren lien avec cet article.

Jason T. Lee, MD, est Professeur agrégé de chirurgie, Directeur de la chirurgie Endovasculaire et Directeur de programme de la Résidence / bourse de chirurgie vasculaire au Stanford University Medical Center à Stanford, en Californie. Il a révélé qu’il recevait des bourses d’études et un soutien à la recherche de Cook Medical, Medtronic, Inc., et Gore & Associés. Le Dr Lee peut être joint au (650) 724-8292;[email protected]

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