Az első aorta stent graft beültetése óta 1990-ben Juan Carlos Parodi, MD, endovascularaneurysma javítás (EVAR) rendkívül népszerűvé vált, mint az abdominalaortic aneurysma első vonalbeli kezelése.1 az EVAR egyik hátránya, szemben a szokásos nyitott aorta javítással, az összehasonlítvaa másodlagos beavatkozások magas aránya-láthatóaz EVAR-ban szenvedő betegek 20% – áig.2,3 a másodlagos beavatkozások általában viszonylag jóindulatúak és endovaszkuláris eszközökkel történnek; egyes sorozatokban azonban az EVAR-eljárások 5-10% – ában korai és késői openconverzióról számoltak be.2,4,5 a másodlagos beavatkozások etiológiái számos kérdést tartalmaznak,például graft migrációt, endotenziót, végtag elzáródást, repedést és fertőzést,de e cikk középpontjában az IA típusú endoleaks korai felismerése és kezelése áll.

Az I. típusú endoleaks aggodalomra ad okot, mert még mindig nyomást gyakorolhatnak az aorta falára, és gyakran akadálytalanul áramlik az aneurysma zsákba. Vagy a proximális (Ia típusú), vagy a disztális (IB típusú) sealzone-ból származnak.6 Ezek az endoleaks többnyire nagynyomású szivárgások, amelyeket az első posztoperatív Ctangiográfia (CTA) korai szakaszában,vagy akár a befejezés során észlelnek angiográfia, a graft hiányos felhelyezése okozza a proximális nyak vagy distalis iliacus tömítőzónák. A későbbi I. típusú endoleaks számos kérdéssel kapcsolatoskérdések, beleértve a tartós nyaki megnagyobbodást, az endograftmigrációt vagy az aorta morfológiájának változását.7 az aorta zsák folyamatos nyomása miatt az I. típusú endoleakek az aneurizmák késői szakadásához vezethetnek; ezért beavatkozásra van szükség, amikor találkoznak.

a beteg EVAR-értékelésekor fontosfigyelembe kell venni bizonyos anatómiai tényezőket, amelyek hajlamosítják a betegeket mind a periprocedurális, mind a késői I. típusú endoleákra.Proximális nyak szöglet > 45-60! és kúposvagy nagyon rövid aortanyak erősen összefügg az I. típusú endoleaks-szel egyes vizsgálatokban, míg az aorticneck átmérő és a disztális kapcsolódási hely átmérője donot úgy tűnik, hogy szerepet játszik.8,9 az Ektatikus iliac artériák is hajlamosíthatják a betegeket az IB típusú endoleak – ra, ezért az Evar-t mindig meg kell előzni az aprólékos preoperatív tervezésnek, beleértve a proximális és disztális leszállási zónák és átmérők középvonalának mérését(a megfelelő méretezéshez).

elengedhetetlen, hogy a sebész tisztában legyen az I. típusú endoleak diagnosztizálására és kezelésére rendelkezésre álló eszközökkel annak érdekében, hogy ezt a szövődményt gyorsan és ellenőrzött módon felismerje és kezelje, hogy elkerülje a költségesés potenciálisan pusztító szövődményeket.

incidencia és következmények

a korai és késői I. típusú endoleakek teljes előfordulási gyakorisága a sorozattól, az eszköztől és a helyi gyakorlati mintáktól függően akár 20% is lehet,az I. típusú intraoperativ endoleaksről 3-7% – os arányban számoltak be.2,10,11 bár a II. típusú endoleaks a leggyakoribb típusú endoleak a posztoperatív CTA-n, az Iendoleaks nem ritka megállapítás, amely másodlagos beavatkozáshoz vezet. Kelso et al a clevelandi klinikán szerzett tapasztalataik szerint az endoleaks a nyílt konverzió fő indikációja az esetek 73% – ában, ezek 39% – a I. típusú endoleaks.4jelentős mortalitás a 20% – tól 25% – ig terjedő tartománybannyitott javításra, valószínűleg a mutatók élességének köszönhetőenés az a tény, hogy sok beteg kezdetben átesett, mert túl nagy volt a kockázata a nyitott állapotnak repair.In tény, hogy a nyitott konverziók 15% – a szakadásokra vonatkozott,ezek a betegek mindegyike vagy I. típusú vagy III.típusú endoleakot mutatott a stent graft migrációjával. Ez összhangban van a brinster és szerzőtársai által jelentett incidenciával,amelyben az EVAR utáni nyitott konverziók 57% – a endoleak miatt következett be, 38% – a pedig I. 5.

volt. ezért a typeI endoleaks diagnosztizálásának és kezelésének fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni, különösen annak fényében, hogy a másodlagos beavatkozásokról kimutatták, hogy jelentős morbiditást és mortalitást hordoznak. Mehta és munkatársai 4,6% – os halálozási arányról számoltak be a sürgős másodlagos beavatkozások (I. típusú endoleaks), szemben az elektív beavatkozásokkal(II.típusú endoleaks), amelyekről 0,4% – ot jelentettek.2

diagnózis

az I. típusú endoleaks kezelésében a korábban említett okok miatt fontos a korai diagnózis és a gyors felismerés. Jellemzően az intraoperatív iendoleaks a proximális nyaki anatómia kihívásának köszönhetőés látható a végső angiogram posztimplantátumon (1.ábra). Ne feledje, hogy a végső szekvenciát C-karral kell végrehajtani portál egy ortogonals síkon igazítva a proximális Szövet orientációjához annak érdekében, hogy a lehető legpontosabban értékeljék az endograft közelségét a legalacsonyabb veseartériához.Minden intervallum maradék nyakát figyelembe kell vennitovábbi kezelésre proximális mandzsettával vagy többagresszív ballonozással. Gyakran további proximális ballonozásvagy egy további mandzsetta elhelyezése, miközben a teljes hozzáférés helyben van, előnyösebb, mint a” várakozás ” megközelítés.

a korai posztoperatív CTA-t korábban kell figyelembe venni, mint az 1 hónapos hagyományos nyomon követést azoknál a betegeknél, akiknél felmerült a proximális nyak egészségének kérdése. Bashir et al az I. típusú endoleakon többszörös képalkotási módozatok eredményeit írta le. A CTA-n, az I. típusú endoleakkal konzisztens eredmények közé tartozik a hiperdenzív akut vérzés az aneurysma zsákjában, amely a proximális vagy disztális kapcsolódási hely. Az MRI-t ritkábban használják a magasabb költségek és a több MR-szekvenciával rendelkező érsebészek ismeretének hiánya miatt,de eltérő jeljellemzőkkel rendelkező vérzést mutathat.Néha, amikor duplex képalkotást végeznekegy tapasztalt technológus, az áramlási fúvókák a proximális vagy disztális rögzítési helyeken láthatók.7

a nyomon követés időzítése és a betegek EVAR utáni követésére használt képalkotó módszer továbbra is vita tárgyát képezi. Sternbergh et al azt sugallják, hogy az első nyomon követési megfigyelés a CTA helyettesíthető egy goodduplex szkennelési ultrahanggal, ha nem találtak korai endoleakot az angiográfián. Továbbá úgy találják, hogy az endoleak hiánya 1 hónapos és 1 éves CTA esetén előrejelzi a hosszú távú aneurysmával kapcsolatos morbiditástól való relatív szabadságot(94,7%), míg a korai endoleak 45,9%-ot eredményez aneurysmával kapcsolatos morbiditás 5 év alatt.12 kezdeti protokoll az EVAR felügyelethez, amely az eszköz jóváhagyásához vezetett, általában CT-képalkotásra szólított fel 1,6 és 12 hónap; azonban a jelenlegi Vascularis Sebészeti Társaság irányelvei azt javasolják, hogy a kontraszt-fokozott CT-t a műtét után 1 és 12 hónapon belül végezzék el, majd évente duplex ultrahangvizsgálatot végezzenek, ha nincs endoleak. Ha a korábbi vizsgálatok után új endoleakist találtak a sac teljes kizárása, meg kell keresni az atype i vagy a III típusú endoleak-ot.13

kezelési stratégiák

a korai I. típusú endoleak diagnózisát követően azonnali kezelést kell végezni a szivárgás megszüntetése érdekében. Ez magában foglalja az endovaszkuláris intézkedéseket, valamint a nyílt átalakítást végső megoldásként. A currentendovaszkuláris stratégiák magukban foglalják a léggömb öntését stent graft a proximális vagy disztális tömítési zónába (első vonalbeli stratégia) proximális vagy disztális hosszabbító mandzsetta elhelyezése, Palmaz stentek elhelyezése (Cordis Corporation, Bridgewater,NJ), valamint az endoleak traktus tekercs vagy ragasztó embolizációja a zsákban. Sokszor, ha van egy intraoperativetype I endoleak, ballon öntés a contralateralside a fő test telepítési ad egy másik angleof megközelítés a nyak, és gyakran pecsét a visibletype I endoleak. Mint korábban említettük, az endograft proximális szövetének anortogonális nézetének optimalizálása a legalacsonyabb veseartériába fontos annak megértésében, hogy hol kell formálni az eszközt, különösen olyan nyakokban, amelyek kissé veszélyeztetettek.

a proximális és disztális kiterjesztésű Mandzsetták technikai sikeressége nagyon magas (98% a Faries et al tanulmányában), de anatómiai korlátok (proximális nyaklánchossz) korlátozzák őket.A 14 Palmaz stent ballonnal bővíthető stent, amely az endograft proximalportionja fölé helyezhető és formázható, hogy még jobb közelítést hozzon létre a stent graft és a sealzone között. Arthurs et al beszámol a clevelandi Klinika tapasztalatairól, 100% – os technikai sikerrel az intraoperatív I. típusú endoleaks lezárásában Palmaz stentek alkalmazásával, az EVAR hosszú távú eredményei hasonlóak azokhoz a betegekhez, akik nem mutattak intraoperatív I. típusú endoleakot.Aortahosszabbítók használatát javasolják, ha a proximális nyak hossza elegendő aextra hosszúság. A Palmaz stenteket az elsődleges stent graft lumenjében helyezik el, és rövid nyakkal is használhatók.15

azoknál a betegeknél,akiknél tartós I. típusú Endoleak a Palmaz stent behelyezése után és proximális kiterjesztések, tekercs vagy ragasztó embolizáció mérlegelhető. Mehta et al270% – os sikerességi arányt jelent az I. típusú endoleaks transzlumbáris tekercs embolizációjával. Zsák vagy ereszcsatorna embolizáción-butil-cianoakrilát ragasztóval jó eredményekről számoltak be (92,3% kezdeti sikerarány). Maldonado éskollégái transzfemorális megközelítésen keresztül ragasztó embolizációt végeztek, de közvetlen perkután megközelítésről is beszámoltak.16,17

a disztális kötődési hely endoleaks(ib típusú) kezelésére a befejezéskor angiográfia vagy a korai nyomon követés során az agresszívebb ballonformázás ismét az első lépés. Ha az ellenoldali hipogasztrikus artéria szabadalmaztatott, akkor egy egyszerű megoldás az ipsilaterális hipogasztrikus artéria tartós ib típusú endoleakis tekercs embolizációjára graft kiterjesztéssel a külső iliac artériába. Ha adisztális ib típusú endoleak annak köszönhető, hogy nincs elég pecsét zónaa csípő megnagyobbodása okozta, a nagyobb harang-fenékhüvely végtagok további endograft megoldást nyújtanak.Bár kissé ártalmatlan megjelenésű, a disztáliscsatolási hely endoleak megfelelő nyomást gyakorolhata fennmaradó aneurysma zsák, és szakadáshoz vezethet, ha nemgyorsan kezelik.

végül említést érdemel a proximális leszállási zóna további kiterjesztése újabb technikákkal vagy akár házi készítésű fenestrationsvagy a légzőcső technika.A légzőcső vagy a kémény megközelítését mentő technikaként írták le további proximalseal elérésére egy különösen rövid vagy szögletes nyakban. Saját jelentéseinkben a tervezett légzőcső graftok mindkét vese artériába helyezve a juxtarenalis aneurysma számára választható esetekben 98% – os technikai sikerességi arányt mutattak, minimális morbiditással és mortalitással.18 ebben a sorozatban több betegnek volt korábbi infrarenális endograftja Tartós, hosszú távú I. típusú endoleákkal, amelyek több proximális rögzítést igényeltek a mandzsetta légzőcső stentekkel, és ez a megközelítés megakadályozta a további zsákbővítést és javította az iendoleak típusú.

az egyedi kereskedelmi fenestratedgraftok (Zenith fenestrated device, szakács orvosi,Bloomington, IN) közelmúltbeli jóváhagyása újabb endograftkomponenst biztosít számunkra, amelyet sürgősen fel lehet használni egy korábban elhelyezett eszköz nem megfelelő nyakba történő lezárására.Házi készítésű fenestrációkat hajtottak végre ahátsó asztal, hogy testre szabják őket a létfontosságú oldalágakhoz ésa sürgős típusú Iendoleak javításakor is figyelembe vehető. Ezeknek a kiegészítő technikáknak a hosszú távú eredményeit fontos követni annak tekintetében, hogy ezek hogyan befolyásolják a korai vagy tartós I. típusú endoleákokkal rendelkező betegek természetes kórtörténetét.

következtetés

Az I. típusú endoleak jelentős szövődmény,amely fokozott morbiditást és mortalitást, valamint az egészségügyi rendszer költségeit okozza. A szakadással kapcsolatos másodlagos eljárások esetében a halandóság előfordulási gyakorisága a jelentések szerint akár 20% is lehet, és ezek többsége typeI endoleaks-szel jár. Az I. típusú endoleak előrejelzői atomi megfontolásokon alapulnak, és elkerülhetők gondos esetválasztással, eszközválasztással és pontos intraoperativ képalkotással. Ha az I. típusú szivárgást intraoperatív módon észlelik, az ismételt ballonöntés és az angioplasztika gyakran elegendő a probléma megoldásához, de a graft meghosszabbítása és a balloon-bővíthető csupasz fém stentek szintén hatékonyak.

Az újabb technikákat, beleértve a légzőcsövet, a fenestrált és elágazó oltványokat, hosszabb távú adatok gyűjtésének kell alávetni, és a nyílt konverziót csak végső megoldásként szabad felhasználni. Így az endovaszkuláris sebész mérlegelési jogkörén múlik, hogy meghatározza-e a látható intraoperatív vagy korai posztoperatív endoleak forrását, valamint meghatározza annak klinikai jelentőségét, ha valószínűleg I. típusú endoleak. Azonnali figyelemszükséges, mivel a tartós zsáknyomás figyelmen kívül hagyása aneurysma szakadáshoz vezethet. Az I. típusú endoleaks kezelésének fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni, és szerencsére az endovaszkuláris kezelések nagyon hatékonyak és jól tolerálhatók, bár néha nyílt konverzióra van szükség.

Benjamin Colvard, MD, egy Érsebészeti rezidens a Stanford Egyetem Orvosi Központjában,Stanfordban, Kaliforniában. Elárulta, hogy nincs pénzügyi érdekeltsége a cikkhez kapcsolódóan.

Jason T. Lee, MD, a sebészet docense,az endovaszkuláris sebészet igazgatója és az érsebészeti Rezidencia/ösztöndíj programigazgatója a Stanfordi Egyetemi Orvosi Központban, Stanfordban, Kaliforniában. Elmondta, hogy oktatási és kutatási támogatást kap a szakács Medical-től, a Medtronic, Inc. – től., és Gore& munkatársak. Dr. Lee elérhető a (650) 724-8292 telefonszámon;[email protected]

  1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transzfemorális intraluminalis graft beültetés hasi aorta aneurysma esetén.Ann Vasc Surg. 1991; 5: 491-499.
  2. Mehta M, Sternbach Y, Taggert JB, et al. A másodlagos eljárások hosszú távú eredményei az endovaszkulárisaneurizma javítása után. J Vasc Surg. 2010;52: 1442-1449.
  3. Conrad MF, Adams AB, vendég JM, et al. Másodlagos beavatkozás endovaszkuláris hasi aorta aneurysma utánjavítás. Ann Surg. 2009;250: 383-389.
  4. Kelso RL, Lyden SP, Butler B, et al. Az aorta stent graftok késői átalakítása. J Vasc Surg. 2009;49:589-595.
  5. Brinster CJ, Fairman RM, Woo EY és munkatársai. Késői nyílt átalakítás és a hasi aorta stent graftok explantációja.J Vasc Surg. 2011; 54:42-46.
  6. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, et al. Az endovaszkuláris aorta aneurysma helyreállításának jelentési szabványai. J VascSurg. 2002;35:1048-1060.
  7. Bashir MR, Ferral H, Jacobs C, et al. Endoleaks az endovaszkuláris hasi aorta aneurysma javítása után: kezelésstratégiák a CT eredményei szerint. AJR Am J Roentgenol. 2009;192: W178-186.
  8. Boult M, Babidge W, Maddern G, et al. Az endovaszkuláris aneurysma javítását követő siker előrejelzői: középtávú eredmények. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006; 31:123-129.
  9. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto H, et al. Az endoleaks sorsa a hasi aorticaneurysmák endoluminális javítása után az EVT eszközzel. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999;18:185-190.
  10. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Az endoleaks és az endotension jellege és jelentősége: egy nemzetközi konferencián kifejtett vélemények összefoglalása. J Vasc Surg.2002; 35: 1029-1035.
  11. Rajani RR, Arthurs ZM, Srivastava SD, et al. Azonnali proximális endoleaks javítása hasi aorticaneurysma javítás során. J Vasc Surg. 2011;53: 1174-1177.
  12. Sternbergh WC 3., Greenberg RK, Chuter TA, Tonnessen BH; Zenith nyomozók. A műtét utáni felügyelet újradefiniálása az endovaszkuláris aneurysma javítása után: ajánlások az 5 éves nyomon követés alapján az amerikai Zenithmulticenter vizsgálatban. J Vasc Surg. 2008;48: 278-284.
  13. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. A hasi aorta aneurizmában szenvedő betegek gondozása: a Társaságaz Érsebészeti gyakorlatra vonatkozó irányelvek. J Vasc Surg. 2009; 50:S2-49
  14. Faries PL, Cadot H, Agarwal G, et al. Endoleak kezelése endovaszkuláris aneurysma javítás után: mandzsetta,tekercs és átalakítás. J Vasc Surg.2003; 37: 1155-1161.
  15. Arthurs ZM, Lyden SP, Rajani RR és mtsai. A Palmaz stent elhelyezésének hosszú távú eredményei intraoperatív típusú endoleak esetén az endovaszkuláris aneurysma javítása során. Ann Vasc Surg. 2011;25: 120-126.
  16. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB, et al. Az I. típusú endoleak kezdeti sikeres kezelése az endovascularaortic aneurysma javítása után n-butil-cianoakrilát ragasztóval. J Vasc Surg.2003; 38: 664-670.
  17. Uthoff H, Katzen BT, Gandhi R, et al. Közvetlen perkután zsák injekció posztoperatív endoleak kezeléshezaz endovaszkuláris aorta aneurysma javítása után. J Vasc Surg. 2012;56: 965-972.
  18. Lee JT, Greenberg JI, Dalman RL. Korai tapasztalat a sznorkel technikával a juxtarenalis aneurizmák számára. J VascSurg. 2012;55:935-946.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.