Dal momento che il primo stent aortico è stato impiantato nel 1990 da Juan Carlos Parodi, MD, endovascularaneurysm repair (EVAR) è cresciuta immensamente inpopolarità come trattamento di prima linea per aneurismi addominali.1 Uno degli svantaggi di EVAR, in contrasto con la riparazione aortica aperta standard, è il tasso comparativamentealto di interventi secondari-vistonel 20% dei pazienti sottoposti a EVAR.2,3 Gli interventi secondari sono di solito relativamente benigni ed eseguitivia mezzi endovascolari; tuttavia, la conversione di apertura precoce e tardiva è riportata dal 5% al 10% delle procedure EVAR in alcune serie.2,4,5 Le eziologie per gli interventi secondariincludono un’ampia varietà di problemi, come la migrazione degli innesti,l’endotensione, l’occlusione degli arti, la rottura e l’infezione, ma il focus di questo articolo è sul riconoscimento precoce e sul trattamento degli endoleaks di tipo IA.

Tipo I endoleaks sono di preoccupazione perché possono stillpressurize alla parete aortica, e c’è spesso unimpededantegrade flusso nel sacco aneurisma. Originatefrom sia prossimale (tipo IA) o distale (tipo IB) sealzone.6 Questi endoleaks sono per lo più perdite ad alta pressione,e quando si trovano presto durante la prima CTangiografia postoperatoria (CTA) o anche su angiografia completamento,sono causati da apposizione incompleta del trapianto alla parete aortica al collo prossimale o distale sealaca sealingzones. Più tardi tipo I endoleaks sono legati a una moltitudine ofissues, tra cui persistente allargamento del collo, endograftmigration, o cambiamenti nella morfologia aortica.7 A causa della continua pressurizzazione del sacco aortico, gli endoleak di tipo I possono portare alla rottura tardiva degli aneurismi; pertanto, essi richiedono un intervento quando vengono incontrati.

Quando si valuta un paziente per EVAR, è importanteconsiderare alcuni fattori anatomici che predispononopazienti sia a endoleaks di tipo I periprocedurale che tardivo.L’angolazione prossimale del collo > da 45° a 60° e i colli aortici conicalor molto corti sono fortemente associati agli endoleaks di tipo I proximali in alcuni studi, mentre il diametro del collo aortico e il diametro del sito di attacco distale non sembrano svolgere un ruolo.8,9 Arterie Ectache ectatiche possono anchepredisporre i pazienti a endoleak di tipo IB, quindi la pianificazione preoperatoria meticolosa, comprese le misure della linea centrale delle zone e dei diametri di atterraggio prossimali e distali (per un corretto dimensionamento) dovrebbe sempre precedere EVAR.

È imperativo che il chirurgo sia informato degli strumenti disponibili per la diagnosi ed il trattamento di tipo I endoleaksin per riconoscere e trattare questa complicationexpeditiously ed in un modo controllato per evitare complicazioni costlyand potenzialmente devastanti.

INCIDENZA E IMPLICAZIONI

Si ritiene che l’incidenza complessiva degli endoleaks di tipo I precoci e tardivi sia fino al 20%, a seconda della serie,del dispositivo e dei modelli di pratica locale, con endoleaks intraoperativi di tipo I segnalati ad un tasso compreso tra il 3% e il 7%.2,10,11 Sebbene gli endoleaks di tipo II siano il tipo più comunemente noto di endoleak sul CTA postoperatorio, Iendoleaks di tipo I sono una scoperta non infrequente che porta alla necessità di un intervento secondario. Kelso et al riportano la loro esperienza presso la Cleveland Clinic che gli endoleaks sono l’indicazione principale per la conversione aperta nel 73% dei casi di eVar, con il 39% di questi endoleaks di tipo I.4Significant di mortalità del 20% al 25% gamma è notedfor riparazione aperta, probabilmente a causa dell’acutezza del indicationsand il fatto che molti pazienti, inizialmente, aveva undergoneEVAR perché erano troppo in alto rischio per aprire riparazione.Infatti, il 15% di aprire le conversioni erano per rotture,con tutti questi pazienti che dimostrano un tipo mi ortype III endoleak con la migrazione dello stent graft. Ciò è coerente con l’incidenza riportata da Brinster et al,in cui il 57% delle conversioni aperte dopo EVAR erano dovute a endoleak, e il 38% erano di tipo I. 5

Pertanto, l’importanza della diagnosi e del trattamento degli endoleak di tipo non può essere sopravvalutata, specialmente alla luce del fatto che gli interventi secondari sono stati dimostrati per portare morbilità e mortalità significative. Mehta et al hanno anche riportato un tasso di mortalità del 4,6% per interventi secondari urgenti (endoleaks di tipo I) rispetto a interventi elettivi(endoleaks di tipo II), che sono segnalati allo 0,4%.2

DIAGNOSI

La diagnosi precoce e il riconoscimento tempestivo sono importanti nella gestione degli endoleaks di tipo I, per le ragioni precedentemente menzionate. Tipicamente, intraoperatoria tipo Iendoleaks sono dovuti a sfidare anatomyand collo prossimale può essere visto sul postimplant angiogramma finale (Figura 1). Ricorda che la sequenza finale deve essere eseguita con un gantry a braccio C allineato in un piano ortogonale all’orientamento del tessuto prossimale per ottenere una valutazione il più accurata possibile della prossimità dell’endotrapianto all’arteria renale più bassa.Qualsiasi quantità di collo residuo di intervallo deve essere considerataper un ulteriore trattamento con un bracciale prossimale o un mongolfiera più aggressivo. Spesso, un ulteriore ballooningor prossimale posizionamento di un bracciale aggiuntivo mentre l’accesso completo è in place è preferibile ad un approccio “wait-and-see”.

La CTA postoperatoria precoce deve essere considerata prima del tradizionale follow-up a 1 mese nei pazienti per i quali si è verificata una questione di salute del collo prossimale. Bashir et al hanno descritto i risultati delle modalità di imaging multiple endoleakon di tipo I. Su CTA, i risultati consistentwith tipo I endoleak includono un hyperdense acutehemorrhage all’interno del sacco di aneurisma continuo withthe prossimale o distale attachment site. La risonanza magnetica è usata lessfrequently dovuto il più alto costo e la mancanza di familiarity tra i chirurghi vascolari con le sequenze MR multiple, ma può mostrare l’emorragia con le caratteristiche variabili del segnale.A volte, quando l’imaging duplex viene eseguito da un tecnologo esperto, i getti di flusso possono essere visti nei siti di attacco prossimale o distale.7

La tempistica del follow-up e la modalità di imaging utilizzata per seguire i pazienti dopo EVAR rimangono questioni controverse. Sternbergh et al suggeriscono che il first follow-up sorveglianza CTA può essere sostituito da un goodduplex scansione ad ultrasuoni, se non endoleak precoce è stato trovato su angiografia. Inoltre, trovano che un’assenza di endoleak su CTA di 1 mese e 1 anno è predittiva della libertà relativa dalla morbilità correlata all’aneurisma a lungo termine(94,7%), mentre l’endoleak precoce si traduce in morbilità correlata all’aneurisma del 45,9% a 5 anni.12 Protocolli iniziali per la sorveglianza EVAR che ha portato all’approvazione del dispositivo di solito richiesto per l’imaging CT a 1, 6 e 12 mesi; tuttavia, le attuali linee guida della Società per la chirurgia vascolare raccomandano di eseguire una TC potenziata dal contrasto a 1 e 12 mesi dopo l’intervento,seguita da ultrasuoni duplex ogni anno se non viene trovato endoleak. Se un nuovo endoleakis trovato dopo precedenti studi hanno dimostrato completeesclusione del sacco, una ricerca dovrebbe essere intrapresa per atipo I o tipo III endoleak.13

STRATEGIE DI GESTIONE

Una volta che è stata effettuata la diagnosi di un endoleak di tipo I precoce, è necessario intraprendere un trattamento tempestivo per risolvere la perdita. Ciò include misure endovascolari e la conversione aperta come ultima risorsa. Le strategie attuali endovascolari includono lo stampaggio a palloncino dell’innesto di thestent nella zona di tenuta prossimale o distale (una strategia di prima linea) che posiziona polsini di estensione prossimale o distale, stent di Palmaz (Cordis Corporation, Bridgewater,NJ) e bobina o colla embolizzazione del tratto endoleak nel sacco. Molte volte quando c’è un endoleak di tipo I intraoperativo, lo stampaggio a palloncino dal lato contralateral della distribuzione del corpo principale dà un diverso angolo di approccio al collo e spesso può sigillare il visibletype I endoleak. Come accennato in precedenza, l’ottimizzazione della vista anortogonale del tessuto prossimale dell’endograft all’arteria renale più bassa è importante per capire dove modellare il dispositivo, in particolare nei colli che sono un po ‘ compromessi.

I polsini di estensione prossimale e distale hanno tassi molto elevati di successo tecnico (98% in uno studio di Faries et al)ma sono limitati da vincoli anatomici (lunghezza della scollatura prossimale).14 Gli stent di Palmaz sono stentsthat pallone-espandibili possono essere spiegati e modellati sopra il proximalportion dell’endotrapianto per contribuire a creare un’approssimazione ancora migliore fra l’innesto dello stent e la zona di tenuta. Arthurs et al riportano l’esperienza della Cleveland Clinic con successo tecnico al 100% nel sigillare endoleaks intraoperativi di tipo I con l’uso di stent Palmaz, con esiti a lungo termine per EVAR simili a pazienti che non hanno dimostrato un endoleak intraoperatorio di tipo I.Suggeriscono l’uso di estensori aortici quando la lunghezza del collo prossimale è sufficiente per ospitare la lunghezza extra. Gli stent di Palmaz sono posti all’interno del lumenof l’innesto primario dello stent e possono essere usati anche withshort i colli.15

Per i pazienti con endoleak persistente di tipo I afterplacement di uno stent Palmaz e estensioni prossimali,può essere considerata l’embolizzazione della bobina o della colla. Mehta et al2report a 70% tasso di successo con translumbar bobina embolizationof tipo I endoleaks. L’embolizzazione del sacco o della grondaia con colla di cianoacrilato di n-butile è stata riportata con buoni risultati (92,3% tasso di successo iniziale). Maldonado ei colleghi hanno eseguito l’embolizzazione della colla tramite un approccio transfemorale, ma è stato anche riportato un approccio percutaneo diretto.16,17

Per il trattamento del sito di attacco distale endoleaks(tipo IB) visto su angiografia completamento o su earlyfollow-up, stampaggio palloncino più aggressivo è di nuovo thefirst passo. Se l’arteria ipogastrica controlaterale è brevettata, allora una soluzione semplice per l’embolizzazione persistente della bobina di tipo IB endoleakis dell’arteria ipogastrica ipsilaterale con estensione dell’innesto nell’arteria externalaca esterna. Se l’endoleak di tipo ibdistale è dovuto a una zona di tenuta insufficiente causata dall’ingrossamento iliaco, gli arti inferiori a campana più grandi forniscono un’ulteriore soluzione di endotrapianto.Anche se un po ‘ innocuo in apparenza, il sito distalattachment endoleak può adeguatamente pressurizethe restante sacco aneurisma e portare alla rottura se notpromptly trattati.

Infine, un’ulteriore estensione della zona di atterraggio prossimalecon tecniche più recenti o anche con fenestrationsor fatto in casa la tecnica snorkel merita menzione.L’approccio di snorkel o camino è stato descritto come una tecnica di salvataggio per ottenere ulteriori prossimali in un collo particolarmente corto o angolato. Nei nostri rapporti ownrecent, innesti di snorkel pianificati collocati in arterie bothrenal per aneurismi juxtarenal in caseshave elettivo mostrato un tasso di successo tecnico 98%, con minimalmorbidity e mortalità.18 In questa serie, diversi pazienti hanno avuto precedenti endotrapianti infrarenali con endoleaks persistenti di tipo I a lungo termine che richiedevano un fissaggio più prossimale di un bracciale con stent snorkel, e questo approccio ha prevenuto un’ulteriore espansione del sacco e riparato il tipo Iendoleak.

La recente approvazione di fenestratedgrafts commerciali personalizzati (Zenith fenestrated device, Cook Medical,Bloomington, IN) ci fornisce un altro endograftcomponent che potrebbe essere utilizzato nell’impostazione urgente per sigillare un dispositivo precedentemente posizionato in un collo inadeguato.Le fenestrazioni fatte in casa sono state eseguite sul tavolo posteriore per personalizzarle ai rami laterali vitali e possono anche essere considerate quando si ripara il tipo urgente Iendoleak. I risultati a lungo termine di queste tecniche aggiuntive saranno importanti da seguire per quanto riguarda il modo in cui influenzano la storia naturale dei pazienti con endoleaks di tipo I precoci o persistenti.

CONCLUSIONE

L’endoleak di tipo I è una complicazione significativa seguentevar che causa un aumento della morbilità e della mortalità,nonché dei costi per il sistema sanitario. L’incidenza di mortalità per le procedure secondarie relative alla rottura è riferito fino al 20%, e la maggior parte di questi coinvolgono tipi di endoleaks. Predittori di tipo I endoleak si basano onanatomic considerazioni e possono essere evitati da selezione carefulcase, scelta del dispositivo, e accurata intraoperativeimaging. Quando le perdite di tipo I sono trovate intraoperativamente, il modanatura di pallone di ripetizione e l’angioplastica sono frequentlysufficient per risolvere il problema, ma l’estensione di innesto andballoon-gli stent di metallo nudo espandibili sono anche effectiveadjuncts.

Le tecniche più recenti, tra cui snorkel,fenestrati e innesti ramificati, dovrebbero essere soggette alla raccolta di dati a lungo termine e la conversione aperta dovrebbe essere utilizzata solo come ultima risorsa. Pertanto, spetta alla discrezione del chirurgo vascolare determinare la fonte di un endoleak visibile intraoperatorio o postoperatorio precoce e determinare il suo significato clinico se è probabile che sia un endoleak di tipo I. Isnecessary dell’attenzione rapida, poichè ignorando la pressurizzazione persistente del sacco canlead alla rottura dell’aneurisma. L’importanza di affrontare gli endoleaks di tipo I non può essere sopravvalutata e, fortunatamente,i trattamenti endovascolari sono molto efficaci e ben tollerati, sebbene a volte sia necessaria una conversione aperta.

Benjamin Colvard, MD, è un Residentat Chirurgia vascolare Stanford University Medical Center a Stanford, California. Ha rivelato che non ha interessi finanziarirelati a questo articolo.

Jason T. Lee, MD, è professore associato di chirurgia, direttore della chirurgia endovascolare e direttore del programma della chirurgia vascolare Residency / Fellowship presso StanfordUniversity Medical Center a Stanford, California. Egli hasdisclosed che riceve borse di studio e researchsupport da Cook Medical, Medtronic, Inc., e Gore & Associati. Il Dr. Lee può essere raggiunto a (650) 724-8292;[email protected]

  1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Impianto di innesto intraluminale transfemorale per aneurismi aortici addominali.Ann Vasc Surg. 1991;5: 491-499.
  2. Mehta M, Sternbach Y, Taggert JB, et al. Risultati a lungo termine delle procedure secondarie dopo endovascolareriparazione dell’aneurisma. J Vasc Surg. 2010;52: 1442-1449.
  3. Conrad MF, Adams AB, Guest JM, et al. Intervento secondario dopo aneurisma aortico addominale endovascolare. riparazione. Ann Surg. 2009;250: 383-389.
  4. Kelso RL, Lyden SP, Butler B, et al. Conversione tardiva degli innesti di stent aortico. J Vasc Surg. 2009;49:589-595.
  5. Brinster CJ, Fairman RM, Woo EY, et al. Conversione aperta tardiva ed espianto di innesti di stent aortico addominale.J Vasc Surg. 2011;54: 42-46.
  6. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, et al. Standard di segnalazione per la riparazione endovascolare dell’aneurisma aortico. J VascSurg. 2002;35:1048-1060.
  7. Bashir MR, Ferral H, Jacobs C, et al. Endoleaks dopo la riparazione dell’aneurisma dell’aorta addominale endovascolare: gestionestrategie secondo i risultati della TC. AJR Am J Roentgenol. 2009;192: Tg178-186.
  8. Boult M, Babidge W, Maddern G, et al. Predittori del successo dopo la riparazione dell’aneurisma endovascolare: risultati a medio termine. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006; 31:123-129.
  9. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto H, et al. Destino di endoleaks dopo la riparazione endoluminale dell’aorta addominaleaneurismi con il dispositivo EVT. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 18:185-190.
  10. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Natura e significato di endoleaks e endotension: sintesi dei pareriespressi in una conferenza internazionale. J Vasc Surg. 2002;35: 1029-1035.
  11. Rajani RR, Arthurs ZM, Srivastava SD, et al. Riparazione di endoleaks prossimali immediati durante l’aorta addominaleriparazione dell’aneurisma. J Vasc Surg. 2011;53: 1174-1177.
  12. Sternbergh WC 3rd, Greenberg RK, Chuter TA, Tonnessen BH; Ricercatori Zenith. Ridefinire la sorveglianza postoperatoria dopo la riparazione dell’aneurisma endovascolare: raccomandazioni basate sul follow-up di 5 anni nello studio Zenithmulticenter degli Stati Uniti. J Vasc Surg. 2008; 48:278-284.
  13. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. La cura dei pazienti con aneurisma dell’aorta addominale: la Societàper la Chirurgia vascolare linee guida pratica. J Vasc Surg. 2009; 50:S2-49
  14. Faries PL, Cadot H, Agarwal G, et al. Gestione dell’endoleak dopo la riparazione dell’aneurisma endovascolare: polsini, bobine e conversione. J Vasc Surg. 2003; 37: 1155-1161.
  15. Arthurs ZM, Lyden SP, Rajani RR, et al. Risultati a lungo termine del posizionamento dello stent di Palmaz per tipo intraoperatorioa endoleak durante la riparazione dell’aneurisma endovascolare. Ann Vasc Surg. 2011;25: 120-126.
  16. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB, et al. Gestione iniziale di successo dell’endoleak di tipo I dopo la riparazione dell’aneurisma endovascolaraortico con adesivo n-butil cianoacrilato. J Vasc Surg. 2003;38:664-670.
  17. Uthoff H, Katzen BT, Gandhi R, et al. Iniezione percutanea diretta del sacco per il trattamento postoperatorio di endoleakdopo la riparazione endovascolare dell’aneurisma aortico. J Vasc Surg. 2012;56: 965-972.
  18. Lee JT, Greenberg JI, Dalman RL. Prima esperienza con la tecnica dello snorkel per aneurismi juxtarenal. J VascSurg. 2012;55:935-946.

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