最初の大動脈ステントグラフトがJuan Carlos Parodi、MDによって1990年に移植されて以来、endovascularaneurysm修復(EVAR)は、腹部大動脈瘤の第一選択治療として非常に人気1標準的な開放大動脈修復とは対照的に、EVARの欠点の1つは、二次的介入の比較的高い率であり、EVARを受けている患者の20%まで見られる。2,3の二次感染は通常比較的良性であり、血管内手段を介して行われる; しかし、初期および後期のopenconversionは、いくつかのシリーズでEVAR手順の5%から10%で報告されています。2,4,5二次interventionsincludeのための病因は接木移動、endotension、肢の閉塞、破裂および伝染のようないろいろ問題を、含むが、この記事の焦点はタイプIAのendoleaksの早いrecognitionandの処置にある。

タイプIのエンドリークは、大動脈壁にまだ圧力をかけることができ、動脈瘤嚢への妨害されていない流れがしばしばあるため、懸念されています。 それらは近位(タイプIA)または遠位(タイプIB)sealzoneからoriginatefrom。6これらのendoleaksは大抵高圧漏出であり、最初のpostoperative CTangiography(CTA)の間に早く見つけられたときまた更に完了のangiographyで、近位首または遠位腸骨のsealingzonesのtheaortic壁への接木の不完全な同 後のタイプIのendoleaksは大動脈の形態の耐久性がある首の拡大、endograftmigration、または変更を含む多数のofissuesと、関連しています。7大動脈嚢のcontinuedpressurizationが原因で、タイプiのendoleaksは動脈瘤の遅い破裂をもたらすかもしれません;従って、theyrequireの介在遭遇されるとき。

EVARの患者を評価するとき、それは重要ですperiproceduralおよび後期型i endoleaksの両方に患者を素因とする特定の解剖学的要因を考慮する。近位首angulation>45°から60°およびconicalorの非常に短い大動脈首は強くaorticneckの直径および遠位付属品の場所の直径donotが役割を担うようである一方、ある調査のproximalタイプIのendoleaksと関連しています。8,9のEctatic腸骨動脈はまたIBのendoleakをタイプするために患者をpredisposeかもしれません従って近位および遠位着陸の地帯および直径の中心線のmeasurementsofを含むmeticulouspreoperative計画は(適切なサイジングのために)EVARに常に先行するべきです。

外科医は、この合併症をexpeditiouslyかつ制御された方法で認識し、治療するために、I型endoleaksの診断および治療のためのavailabletoolsを認識することが不可欠ですコストと潜在的に壊滅的な合併症を避けるために。

発生率と影響

早期および後期I型エンドリークの全体的な発生率は、シリーズ、デバイス、および局所練習パターンに応じて最大20%であると考えられ、intraoperativetype I endoleaksは3%から7%の割合で報告された。2,10,11タイプIIのendoleaksがpostoperative CTAのendoleakの最もcommonlynotedタイプであるが、タイプIendoleaksは二次介在のためのtheneedに導くまれではない発見である。 Kelsoらは、Cleveland Clinicでの経験から、Endoleaksが73%の症例で開放転換の主な指標であり、そのうち39%がI型endoleaksであると報告しています。20%から25%の範囲の4significant死亡率は開いた修理のためにnotedfor、indicationsandの鋭敏さが原因で多くの患者が開いたのために余りにも危険度が高かったので最初にundergoneEVAR repair.In 事実、オープン変換の15%は破裂のためであり、これらの患者のすべては、ステント移植片の移行を伴うタイプIまたはタイプIII endoleakのいずれかを示していた。 これはBrinsterらによって報告された発生率と一致しており、EVAR後のオープンコンバージョンの57%がendoleakに起因し、38%がi型であった5

したがって、特に二次的介入が有意な罹患率と死亡率を示すことが示されているという事実に照らして、typeI endoleakの診断と治療の重要性は誇張することはできない。 Mehtaらは、緊急第二介入(タイプIエンドリーク)対選択的介入(タイプIIエンドリーク)の死亡率4.6%を報告し、0.4%で報告されている。2

診断

早期診断と迅速な認識は、前述の理由から、I型エンドリークの管理において重要である。 通常、術中のタイプIendoleaksは挑戦的な近位首の解剖によるものであり、最終的な血管造影のpostimplantで見ることができます(図1)。 最終的な順序が最も低い腎動脈にendograftのtheproximityのできるだけ正確な査定を得るために近位生地のオリエンテーションにorthogonalplaneで一直線に並ぶC腕のガントリーと間隔の残りの首のどの量でも近位袖口またはmoreaggressive ballooningとのそれ以上の処置consideredforべきです。 多くの場合、フルアクセスがinplaceである間、付加的な袖口のそれ以上の近位ballooningorの配置は”待って見なさい”アプローチより好まれます。

早期術後CTAは、近位neckhealthのいくつかの質問があった患者の1ヶ月での伝統的なフォローアップよりも早く考慮されるべきである。 Bashirらは,i型エンドリーコン多重イメージングモダリティの所見を述べた。 CTAでは,i型エンドリークと一致する所見には,近位または遠位の付着部位と連続した動脈りゅう嚢内の高濃度急性出血が含まれる。 MRIは、コストが高く、複数のMRシーケンスを持つ血管外科医の間で精通していないため、あまり使用されませんが、信号特性が変化する出血を示すことが時々、二重イメージ投射がベテランの科学技術者performedbyであるとき、流れのジェット機は近位か遠位付属品の場所で見ることができます。7

フォローアップのタイミングとEVAR後の患者を追跡するために使用される画像モダリティは論争のmattersof残っています。 Sternberghらは,血管造影で初期のエンドリークが見つからなかった場合,最初のフォローアップ監視CTAは良好な二重スキャン超音波で置き換えることができることを示唆している。 さらに、1か月および1年のCTAでのエンドリークの不在は、長期の動脈瘤関連罹患率(94.7%)からの相対的な自由を予測するのに対し、初期のエンドリークの結果は5年で45.9%の動脈瘤関連罹患率であることが分かった。デバイスの承認につながったEVARサーベイランスのための12の最初のプロトコルは、通常、1、6、および12ヶ月でCTイメージングのために呼び出されますが、現在の血管外科ガイドラインのための現在の社会は、endoleakが見つからない場合は、毎年二重超音波検査に続いて、術後1および12ヶ月でコントラスト強化されたCTを推奨しています。 以前の研究の後に発見された新しいendoleakisが完全に示されている場合嚢の除外は、atype IまたはTYPE III endoleakの検索を行う必要があります。13

経営戦略

早期i型エンドリークの診断が行われたら、漏れを解決するために迅速な治療を行う必要があります。 これには、最後の手段としての血管内措置、およびオープン変換が含まれます。 現在の血管血管戦略には、近位または遠位の拡張袖口を配置する近位または遠位のシールゾーン(第一線)への移植片のバルーン成形、Palmazステント(Cordis Corporation、Bridgewater、NJ)のplacementof、および嚢内のendoleak管のコイルまたは接着剤塞栓術が含まれる。 Intraoperativetype i endoleakがあるとき何回も、主体の配置のcontralateralsideからの気球の鋳造物は首に別の角度のアプローチを与え、頻繁にvisibletype I endoleakを密封できる。 先に述べたように、最も低い腎動脈へのendografttoの近位生地のanorthogonalの眺めを最大限に活用することはaresomewat妥協される首で装置を、特に形成する理解で重要です。

近位および遠位延長袖口に技術的な成功(Faries et alによる調査の98%)の非常にhighratesがありますが、解剖抑制(近位necklength)によって限られます。14のPalmazのステントはstent接木とsealzone間のbetterapproximationの作成を助けるようにendograftのproximalportionに気球拡張できるstentsthat配置され、形成することができるである。 Arthursらは、Cleveland Clinicのexperiencewith100%の技術的成功を報告していますPalmazステントを使用してintraoperativetype I endoleaksを密封し、術中i型endoleakを示さない患者と同様のEVARの長期的な転帰を有する。彼らは近位首のlengthofがtheextraの長さを収容して十分であるとき大動脈のエクステンダーの使用を提案する。 Palmazのステントはlumenofの内に第一次ステントの接木置かれ、withshortの首使用することができる。15

Palmazステントおよび近位延長の持続性のあるタイプI endoleakのafterplacementの患者のために、コイルまたは接着剤の塞栓術は考慮することができます。 Mehta et al2translumbarコイルembolizationofのタイプIのendoleaksとの70%の成功率を報告しなさい。 Sacまたは溝embolizationwithのnブチルのシアノアクリレートの接着剤は報告されたwithgoodの結果(92.3%の最初の成功率)でした。 Maldonado andcolleaguesはtransfemoralapproachを介して接着剤塞栓術を行ったが、直接経皮的アプローチも報告されている。16,17

完了血管造影またはearlyfollow-upで見られる遠位付属品の場所のendoleaks(タイプIB)の処置のために、より積極的な気球の鋳造物は再度最初のステップです。 対側下胃動脈が特許である場合、同側下胃動脈の持続型IB内耳コイル塞栓術のための簡単な解決策は、外腸骨動脈への移植延長を伴う。 ThedistalタイプIBのendoleakが腸骨の拡大によって引き起こされる十分なシールのzonecausedが原因であればより大きい鐘bottomiliac肢は付加的なendograftの解決を提供する。出現で幾分無害が、distalattachmentの場所のendoleakはnotpromptly扱われたら十分に残りの動脈瘤の嚢をpressurizethe、破裂の原因となることができます。

最後に、近位着陸ゾーンのさらなる拡張新しい技術で、あるいは自家製の窓を使って、またはシュノーケル技術に言及する価値があります。シュノーケルまたは煙突のアプローチは、特に短いまたは角張った首に追加のproximalsealを達成するための救済技術として記載されている。 私達のownrecentレポートでは、選択的なcaseshaveのjuxtarenal動脈瘤のためのbothrenal動脈に置かれる計画されたシュノーケルの接木はminimalmorbidityおよび死亡率の98%の技術的な成功率を、示した。18このシリーズでは、いくつかのpatientshad持続的な長期型I endoleaksと以前の腎下endograftsシュノーケルステントとカフのより近位fixationofを必要とし、このアプローチは、さらに嚢の拡

カスタム商用fenestratedgrafts(Zenith fenestrated device,Cook Medical,Bloomington,IN)の最近の承認は、以前に配置されたデバイスを不適切な首に密封する緊急の設定に使用できるさらに別のendograftcomponentを提供します。手製のfenestrationsは重要な側面の枝にそれらをカスタマイズするために背部テーブルで行われ、緊急なタイプIendoleakを修理するときまた考慮されることができる。 これらのadjunctivetechniquesからの長期結果はregardtoが患者のwithearlyか耐久性があるタイプIのendoleaksの自然史にいかに影響を与えるか続いて重要である。

結論

タイプI endoleakは、罹患率と死亡率の増加、および医療システムへのコストの増加を引き起こす重大な合併症である。 破裂に関連する二次的処置のための死亡率は報告されている20%までであり、これらのほとんどはtypeI endoleaksを含む。 タイプI endoleakの予測子は、原子の考慮事項に基づいており、慎重なケースの選択、デバイスの選択、および正確なintraoperativeimagingによって回避することができます。 術中にi型リークが見つかった場合,バルーン成形と血管形成術を繰り返すことで問題を解決することができるが,グラフト拡張とバルーン拡張可能なベアメタルステントも有効である。

シュノーケル、fenestrated、および分岐グラフトを含む新しい技術は、長期的なデータの収集の対象となり、オープン変換は最後の手段としてのみ利用されるべきである。 従って、それは目に見えるintraoperativeか早いpostoperativeendoleakのthesourceを定め、臨床重大さをifitがタイプI endoleakであるために本当らしい定めるendovascular外科医の思慮分別まであります。 持続的な嚢の加圧を無視することは動脈瘤破裂につながるので、迅速な注意が必要である。 アドレッシングタイプI endoleaksの重要性は誇張することはできませんし、幸いなことに、血管内治療は非常に効果的であり、許容されますが、オープン変換は時

ベンジャミン-コルバード(Benjamin Colvard,MD)は、カリフォルニア州スタンフォードにあるスタンフォード大学医療センターに居住する血管外科医である。 彼は財政的関心がないことを明らかにしたこの記事に関連している。

Jason T.Lee、MDは、外科の准教授、血管内手術のディレクター、およびスタンフォード、カリフォルニア州のStanfordUniversity Medical Centerの血管手術レジデンシー/フェローシップのプログ 彼はクックメディカル、メドトロニック、株式会社から教育助成金と研究支援を受けていることを明らかにしました。、およびゴア&アソシエイツ。 リー博士は(650)724-8292で到達することができます;[email protected]

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