칸디다증

칸디다 종에 의한 많은 임상 증후군 중에서 칸디다 혈증 및 선택된 형태의 심부 장기 칸디다증 만이 고려 될 것이다. 칸디다 혈증의 관리는 논란의 여지가 있지만 주요 장기에 대한 높은 사망률과 혈행 전파 빈도는 양성 또는 일시적 칸디다 혈증의 개념을 포기해야한다고 강력하게 주장합니다 62-66. 칸디다 혈증이있는 모든 환자는 출처 나 기간에 관계없이 항진균 치료를 받아야합니다 65,66. 해결되지 않은 문제는 어떤 약을 줄 것인지,어떤 복용량으로,그리고 얼마나 오래 지속되는지를 중심으로합니다.

암포테리신 비는 선택의 치료이지만,현재의 지침은 대부분 경험적이다 63,66. 카테터 관련 칸디다 혈증 환자의 대다수의 경우,큐어 63,65,66 에 영향을 미치려면 이물 제거가 필요합니다. 암포테리신의 투여 량은 환자의 면역 상태에 기초해야,감염의 가능성을 증가시키는 인자의 존재,칸디다 혈증의 기간,합병증의 유무. 칸디다 종,지속적인 칸디다 혈증(원인이 무엇이든)또는 뼈,간,비장,중추 신경계 또는 심장 판막을 포함하는 전이성 칸디다증으로 인한 패 혈성 쇼크 증후군 환자의 경우 암포 테리 신 비와 플루시토신의 조합은 상승 효과를 나타내어 결과를 향상시킬 수 있습니다 6.

표 5.표 5. 일반적인 전신 곰팡이 질병의 치료에서 경구 아졸의 효능.

최근까지 칸디다 혈증 또는 전파 칸디다증 치료에서 경구 아졸의 역할은 묘사되지 않았다(표 5). 칸디다 혈증 또는 심부 장기 칸디다증의 1 차 또는 초기 치료에 대한 아졸의 값이 불확실했기 때문에 72-74 칸디다 혈증 환자에서 암포 테리 신 비 및 플루코나졸의 비교 시험이 시작되었지만 호중구 감소증은 199066. 이 최근에 완료된 시험은 생명을 위협하는 칸디다 증후군의 치료에서 항진균 성 아졸의 효능과 암포 테리 신의 효능의 첫 번째 전향 적 비교를 나타냅니다. 예비 결과는 플루코나졸 및 암포 테리 신 비 호중구 페니아 75 가없는 환자에서 칸디다 혈증(주로 카테터 관련 감염)에 대한 치료법으로 유사하게 효과적이라는 것을 시사합니다.

아졸 요법은 칸디다 내 구내염,간 비장 질환 및 신장 질환과 같은 다른 형태의 심 장기 칸디다증에 사용되었습니다. 현재 데이터,주로 동물 연구 결과,98 칸디다 안내 염에 대한 암포 테리 신 비 대신 아졸의 사용을 지원하지 않습니다. 간세포 칸디다증 환자의 경우,플루코나졸은 두 가지 연구에서 효과적이었지만,76,77 플루코나졸 치료가 시작되기 전에 대다수의 환자가 장기간 암포 테리 신 비 요법을 받았고 일부 환자에서 질병 발병시 존재하는 과립구 감소증이 해결 되었기 때문에 결과는 신중하게 해석되어야합니다. 신장 칸디다증 또는 칸디다 뇨증 환자의 경우 플루코나졸은 소변 내 활성 약물 농도가 높기 때문에 잠재적으로 유용합니다 15,26. 플루코나졸은 플루시토신 이상 바람직하다,요로에 의해 배설의 높은 속도와 다른 항진균제,전자는 더 나은 내약성과 치료 중 저항의 출현과 연관 될 가능성이 적기 때문에. 마지막으로,플루코나졸은 장기 이식 수혜자,특히 사이클로스포린 78 을 투여받는 환자에서 심각한 칸디다 질환의 치료를 위해 암포 테리 신 비에 대한 안전하고 효과적인 대안으로 옹호되었습니다. 이트라코나졸은 대부분의 칸디다 종에 대해 실험실에서 활성이지만 칸디다 혈증 및 다양한 형태의 심부 장기 칸디다증에 대한 이트라코나졸 요법의 임상 효능은 적절하게 평가되지 않았습니다.

크립토 코코 시스

크립토 코커스 수막염은 정상 숙주와 손상된 숙주 모두에서 가장 흔한 형태의 곰팡이 수막염입니다. 에이즈가없는 크립토 코커스 수막염 환자의 경우,암포 테리 신과 플루시토신의 조합은 두 가지 큰 임상 시험의 결과에 기초하여 선택의 치료입니다 99,100. 플루코나졸 단독은이 질환을 가진 면역 능력이있는 환자를 치료하는 데 사용되었지만,이 접근법을 뒷받침하는 임상 시험의 데이터는 부족합니다. 에이즈 전염병이 진행됨에 따라 크립토 코코 시스는 기회 주의적 곰팡이 병으로 중요성이 높아지고 있으며,에이즈에 감염된 사람의 약 5~10%에서 발생합니다. 크립토 코커스 뇌막염을 가진 에이즈 감염한 사람을 위한 최선 1 차적인 치료에 관하여 더 적은 계약이 있습니다. 플루시토신은 골수 억제 가능성이 증가 할 수 있으며,101 및 암포 테리 신 비와 플루시토신의 조합을 사용한 통상적 인 치료는 혈장 플루시토신 농도가 모니터링되는 경우에만 사용해야합니다 102,103.

플루코나졸은 뇌척수액으로의 침투가 우수하기 때문에 크립토 코커스 수막염 치료에 가장 매력적인 아졸입니다. 에이즈 환자를 대상으로 한 최근 실험의 결과는 플루코나졸과 암포테리신이 1 차 치료제 85 와 똑같이 효과적이라는 것을 보여 주었다. 비정상적인 정신 상태,1:1024 이상의 뇌척수액 크립토 코커스 항원 역가 및 입방 밀리미터 당 20 세포 미만의 뇌척수액 백혈구 수로 정의 된 고위험 환자의 사망률은 사용 된 치료 요법에 관계없이 저 위험 환자보다 유의하게 높았다. 플루코나졸을 투여받은 환자에서 뇌척수액의 조기 사망과 덜 빠른 살균이 있었지만,이러한 결과는 플루코나졸이 에이즈 환자,특히 위험이 낮은 환자의 크립토 코커스 수막염에 대한 1 차 요법으로 암포 테리 신에 대한 효과적인 대안임을 나타냅니다. 더 높은 용량의 플루코나졸,86 플루시토신과 플루코나졸의 조합,104 및 이트라코나졸 알론 87,88 의 사용을 포함하여 에이즈 환자의 1 차 요법에 대한 다른 접근법이 옹호되었습니다. 뇌척수액에서 이트라코나졸의 측정 가능한 농도가 낮음에도 불구하고 제한된 데이터는 이트라코나졸의 효능이 에이즈 관련 크립토 코커스 수막염에서 플루코나졸의 효능과 유사하다는 것을 나타내며,부분적으로 이트라코나졸의 높은 친 유성 14,87,88 의 결과이다. 에이즈 환자의 크립토 코커스 수막염에 대한 1 차 치료의 결과를 더욱 개선하기 위해 국립 알레르기 및 전염병 연구소 진균 연구 그룹과 에이즈 임상 시험 그룹은 2 주간의 유도 단계로 구성된 시험을 수행하고 있습니다.

크립토 코커스 수막염을 앓은 모든 에이즈 환자는 1 차 치료가 성공적으로 완료된 후 재발을 예방하기 위해 평생 유지 요법이 필요합니다 101. 유지 요법을위한 두 가지 요법이 널리 사용되었으며 정맥 내 암포 테리 신 비,주당 체중 킬로그램 당 약 1.0 밀리그램의 용량,경구 용 플루코나졸,하루 200 밀리그램의 용량으로 구성됩니다. 1 차 치료 후 부정적인 뇌척수액 배양을 가진 환자에 대한 최근의 다기관 연구에서 플루코나졸은 재발이 적고 부작용이 적다는 것을 입증 한 바와 같이 암포 테리 신보다 우수했습니다 45. 장기 유지 요법에 대한 플루코나졸의 가치는 위약 대조,이중 맹검 시험 89 의 결과에 의해 추가로 입증되었습니다. 따라서 크립토 코커스 수막염에 대한 1 차 치료가 성공적인 에이즈를 가진 모든 환자는 재발을 방지하기 위해 유지 요법으로 매일 플루코나졸을 받아야합니다. 유지 요법으로 이트라코나졸의 효능을 결정하기위한 대규모 예비 시험이 진행 중입니다.

아졸 약물은 또한 전파 된 곰팡이 질병의 첫 번째 에피소드를 예방하기 위해 에이즈 감염자에게 예방 적으로 사용되고 있습니다. 예를 들어,나이팅게일 등. 보고 만 4 감염(크립토 코코 시스의 1 케이스 및 히스 토 플라스마 증의 3 케이스)의 투여 량에서 플루코나졸을 투여받은 329 환자 중 개발 100 총 동안 매일 밀리그램 145 환자-년,비교 20 감염(크립토 코코 시스의 16 케이스 및 히스 토 플라스마 증의 4 케이스)그룹 337 역사적인 대조군 157 환자-년 105. 이 접근법이 널리 채택되기 전에 예방의 이러한 유익한 결과는 다른 연구에 의해 확증되어야합니다.

풍토 성 진균증(분열증,콕시디오이드 진균증 및 히스 토 플라스마 증)

1981 년 케토코나졸이 도입 된 이래,항진균 성 아졸은 풍토 성 진균증의 치료에 점점 더 중요한 역할을 해왔다. 암포테리신 비와 아졸은 배반포균증,히스 토 플라스마 증 또는 콕시디오이도균증 환자에서 직접 비교되지 않았지만,아졸은 암포테리신 비에 대한 효과적인 대안이며,특히 이러한 질병의 더 흔하고 나태한 형태의 치료로서 효과적이다. 매일 400~800 밀리그램의 용량으로 케토코나졸은 환자의 70~100%에서 효과적이며,46,69 및 이트라코나졸은 매일 200~400 밀리그램의 용량으로 90~95%에서 효과적입니다.70. 이에 비해 암포테리신 비로 치료받은 환자의 치료율은 66%에서 93%로 46%에 이른다. 제한된 데이터에 따르면 플루코나졸은 최대 200 밀리그램의 일일 용량으로 케토코나졸 또는 이트라코나졸 71 보다 분열 균증에 덜 효과적입니다. 이트라코나졸은 현재 케토코나졸보다 더 효과적이고 내약성이 높기 때문에 분열증 환자의 대다수에게 선택되는 항진균 성 아졸입니다.

항진균 성 아졸의 가용성은 콕시디오이드 진균증의 관리에 대한 전망을 변화 시켰으며,오랫동안 전신 진균증 치료에 가장 잘 견디지 못하는 것으로 간주되었다. 이 질병을 치료하는 데 사용되는 첫 번째 아졸 인 암포 테리 신과 미코 나졸은 모두 장기간 높은 총 용량으로 정맥 내 투여해야하며 둘 다 상당한 독성 영향을 미칩니다(표 3). 새로운 아졸은 경구 투여의 이점과 환자에 의한 더 나은 내성을 제공합니다-콕시디오이드균증 환자에게 특히 매력적인 특징들,치료가 종종 수년간 그리고 때로는 평생 동안 계속됩니다. 다양한 형태의 비수골 콕시디오이도미코시스를 가진 대부분의 환자의 경우,경구 아졸 요법은 정맥 내 암포테리신 비 또는 미코나졸로 치료를 대체했다. 이트라코나졸과 케토코나졸 모두 효과적이지만 전자는 더 잘 견딘다.79,80. 플루코나졸은 또한 이 환자군 81,82 에서 효과적인 것으로 보인다. 가장 중요한 것은 최근에 완료된 임상 시험의 결과는 플루코나졸이 치료가 특히 어려운 콕시디오이드균증의 한 형태 인 콕시디오이드균 수막염에 효과적이고 잘 견디는 치료법이라는 것을 보여줍니다. 최근까지 콕시디오이드 성 수막염은 세균성 수막염을 포함한 부작용 및 합병증의 높은 발생률과 관련된 암포테리신 비내 투여의 장기간 과정이 필요했습니다. 이트라코나졸은 또한 콕시듐증 수막염의 치료에 역할을 할 수 있지만,대규모 임상 시험에서 뒷받침되는 증거는 아직 없습니다.

아졸이 출현하기 전에,암포 테리 신 비는 히스 토 플라스마 증 환자에 대한 선택 치료였으며,만성 폐 질환 환자에서 임상 반응률은 57~100%,전파 질환 환자에서 71~88%입니다 46. 케토코나졸과 이트라코나졸 모두 히스 토 플라스마 증 46,70,90 의 두 형태 모두에서 암포 테리 신에 대한 효과적인 대안입니다. 더 자주 생명을 위협하는 전파 된 히스 토 플라스마 증은 에이즈에 감염된 사람에서 점점 더 인정되는 기회 감염입니다. 케토코나졸은 아니지만 이트라코나졸은 에이즈 관련 히스 토 플라스마 증 환자에게 효과적입니다 93. 3 일 동안 하루에 600 밀리그램의 적재 용량으로 1 차 요법으로 투여 한 후 400 밀리그램의 일일 투여 량을 투여했을 때,이트라코나졸은 에이즈 환자 59 명 중 50 명(85%)에서 효과적이었고 생명을 위협하지 않는 파종 된 히스 토 플라스마 증 91. 109 주의 중앙값 동안 추적된 에이즈를 가진 47 명의 환자의 다른 그룹에서,일 당 200 밀리그램의 복용량에 이트라코나졸을 가진 정비 치료는,4092 년에 재발을 방지했습니다. 에이즈 환자에서 플루코나졸의 역할 및 히스 토 플라스마 증이 에이즈가없는 사람들은 현재 조사 중입니다;의 일일 투여 량 400 밀리그램 이상 성공적인 결과에 필요한 표시. 만성적이고 나태한 형태의 히스 토 플라스마 증을 가진 에이즈가없는 대다수의 환자의 경우 케토코나졸과 이트라코나졸 모두 매우 효과적입니다. 이트라코나졸은 더 잘 견딜 수 있지만 더 비쌉니다. 에이즈 및 히스 토 플라스마 증을 앓고있는 대부분의 환자에게 이트라코나졸은 1 차 및 유지 요법 모두에서 선택되는 약물입니다. 히스 토 플라스마 증을 전파 한 에이즈가 있거나없는 중증 환자의 경우 암포 테리 신 비 선호하는 초기 치료법입니다.

아스 페르 길 루스 증

장기 이식 수혜자 및 에이즈 환자와 같은 고위험 손상된 숙주는 전형적으로 폐,부비동,피부 및 중추 신경계를 포함하는 침습성 아스 페르 길 루스 증을 가질 수 있습니다. 암포테리신 비 단독 또는 리팜핀 또는 플루시토신과 병용하여 치료된 환자 중 치료 실패율은 매우 다양하다(13 내지 100%);감염이 조기에 확인되고 암포테리신 비 치료가 신속하게 개시된 환자 및 면역 저하 상태에서 회복된 환자 중 낮은 비율이 발견된다 106,107. 동물 연구에 기초하여,이트라코나졸은 침습성 아스 페르 길 로스 16,33,34 의 치료를 위해 아졸 항진균제 중 가장 효과적입니다. 비 비교 시험은 이트라코나졸의 효능이 암포 테리 신 비와 유사하다는 것을 시사한다.,67,68 정맥 내 암포 테리 신 비보다 독성 효과가 적고 외래 환자에게 장기간 투여 할 수 있습니다. 침습성 아스 페르 길 루스 증 환자에서 이트라코나졸 및 암포 테리 신의 비교 시험이 시작되었습니다. 이트라코나졸은 또한 코르티코 스테로이드 의존성 알레르기 성 기관지 폐 아스 페르 길 로스 108 의 치료에 역할을 할 수 있습니다. 이용 가능한 데이터는 아스 페르 길 로스 16,33,34,77 에 대한 치료법으로 플루코나졸의 사용을 정당화하지 못합니다.

호중구 감소증 환자의 항진균 예방

항진균제는 호중구 감소증 환자의 전신 진균 질환을 예방하는 데 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 경구 암포 테리 신의 표준화 된 제제가 부족하고 손상된 숙주에서 케토코나졸의 흡수 및 효능이 감소하기 때문에 항진균 예방에 대한 최근 연구는 미코 나졸,112 이트라코나졸,111,113 및 특히 플루코나졸 114-117. 골수 이식을받는 사람에서 플루코나졸은 하루 400 밀리그램의 용량으로 대부분의 곰팡이에 의한 식민지화 빈도,전신 곰팡이 질병의 빈도 및 곰팡이 관련 사망률을 감소 시켰지만,116,117 급성 백혈병 환자의 경우 동일한 용량의 플루코나졸은 침습성 곰팡이 질환의 빈도를 감소시키지 않았거나,암포 테리 신의 경험적 사용을 감소 시키거나,사망률을 감소시키지 않았다. 또한,예방제로서 플루코나졸의 사용은 전신 진균 병원체로서 크루 세이의 출현 가능성을 증가시킬 수있다; 이 비교적 드문 칸디다 종은 기본적으로 아졸에 내성이있는 것으로 알려져 있습니다. 후 향적 검토에서,윈가드와 동료들은 플루코나졸로 치료받은 84 명의 환자 중 크루 세이 감염의 빈도가 플루코나졸을 투여받지 않은 335 명의 환자 중 7 배 더 높았으며(피=0.002),크루 세이에 의한 식민지화 빈도는 플루코나졸 치료군 31 에서 두 배나 높다고보고했다. 또한 플루코나졸은 크루 세이 곰팡이 118 환자에게는 효과가 없습니다. 아스 페르 길 루스 종,뮤코 랄레스,푸사 리움 종 및 티 글라 브라 타와 같은 다른 기본 내성 균류도 플루코나졸로 예방 요법을받는 환자에서 중요한 병원체로 나타날 수 있습니다.

요약

경구 아졸 약물-케토코나졸,플루코나졸 및 이트라코나졸-은 전신 항진균 요법의 주요 진전을 나타냅니다. 세 가지 중 플루코나졸은 뇌척수액 및 소변에서 고농도의 활성 약물을 생산하는 능력을 포함하여 가장 매력적인 약리학 적 프로필을 가지고 있습니다. 도입 된 최초의 경구 아졸 인 케토코나졸은 플루코나졸 또는 이트라코나졸보다 내약성이 낮으며 간염 및 스테로이드 호르몬 합성 억제를 포함하여보다 임상 적으로 중요한 독성 효과와 관련이 있습니다. 그러나 케토코나졸은 플루코나졸 및 이트라코나졸보다 저렴하며 장기 치료를받는 환자에게 특히 중요한 고려 사항입니다. 세 가지 약물 모두 선택된 전신 진균증에 대한 치료법으로 암포 테리 신과 플루시토신에 대한 효과적인 대안입니다. 케토코나졸 및 이트라코나졸은 분열증,콕시디오이드균증 및 히스 토 플라스마 증을 포함한 만성적이고 나태한 형태의 풍토 성 진균증 환자에서 효과적이며,이트라코나졸은 스포로 트리 키증 환자에서도 효과적입니다. 플루코나졸은 곰팡이 수막염의 일반적인 형태,즉 콕시듐증 및 크립토 코커스 수막염에 유용합니다. 또한,플루코나졸은 칸디다 혈증과 같은 심각한 칸디다 증후군을 가진 선택된 환자에게 효과적이며,이트라코나졸은 아스 페르 길 루스 증의 치료를 위해 아졸 중 가장 효과적입니다.

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