Siden den første aortastenttransplantasjonen ble implantert i 1990 av Juan Carlos Parodi, MD, har endovaskularaneurysm repair (EVAR) vokst enormt inpopularitet som førstelinjebehandling for abdominalaortiske aneurysmer.1 EN AV ULEMPENE MED EVAR, i motsetning til standard åpen aorta reparasjon, er den komparativehøy grad av sekundære inngrep-seenin opptil 20% av pasientene som gjennomgår EVAR.2,3 Sekundærintervensjoner er vanligvis relativt godartede og utførtvia endovaskulære midler; tidlig og sen openconversion rapporteres imidlertid i 5% til 10% AV EVAR-prosedyrene i noen serier.2,4,5 etiologiene for sekundære intervensjonerinkludere et bredt spekter av problemer, som graftmigrasjon,endotensjon, lem okklusjon, brudd og infeksjon, men fokuset i denne artikkelen er på tidlig anerkjennelseog behandling av type ia endoleaks.

type i endoleaks er bekymret fordi De fortsatt kan presse til aortaveggen, og det er ofte uhindret strømning i aneurysmsekken. De kommer fra enten den proksimale (TYPE ia) eller distale (TYPE ib) sealsone.6 disse endoleaks er for det meste høytrykkslekkasjer,og når de oppdages tidlig under den første postoperative Ctangiografien (CTA) eller til og med ved fullføringsangiografi,er de forårsaket av ufullstendig apposisjon av transplantatet til den aortiske veggen ved den proksimale nakke eller distale iliac-forseglingssoner. Senere type i endoleaks er relatert til en rekkeproblemer, inkludert vedvarende nakkeforstørrelse, endograftmigrasjon eller endringer i aorta morfologi.7 På grunn av fortsattetrykksetting av aorta sac, type i endoleakskan føre til sen ruptur av aneurysmer; derfor krever de intervensjon når de oppstår.

ved vurdering AV EN PASIENT FOR EVAR er det viktigå vurdere visse anatomiske faktorer som predisponerer pasienter for både periprocedural og sen type i endoleaks.Proksimal halsvinkel > 45° til 60° og koniskeller svært korte aortahalser er sterkt forbundet medproksimale type I endolakker i noen studier, mens aorticneck diameter og distal festested diameter donot synes å spille en rolle.8,9 Ectatic iliac arteries kan ogsåpredisponere pasienter til type ib endoleak, så grundig preoperativ planlegging inkludert midtlinjemålinger av proksimale og distale landingssoner og diametre(for riktig dimensjonering) bør alltid gå FORAN EVAR.

det er viktig at kirurgen er klar over tilgjengelige verktøy for diagnose og behandling av type i endoleaks for å gjenkjenne og behandle denne komplikasjonen på en kontrollert måte for å unngå kostbare og potensielt ødeleggende komplikasjoner.

INSIDENS og IMPLIKASJONER

den totale insidensen av tidlig og sen type i endoleaksis antas å være opptil 20%, avhengig av serie, enhet og lokal praksis, med intraoperativ type i endoleaks rapportert med en hastighet på 3% til 7%.2,10,11 selv om TYPE II endoleaks er den vanligstebetegnet type endoleak på postoperativ cta, er type iendoleaks et ikke sjeldent funn som fører tilbehov for sekundær intervensjon. Kelso et al rapport fromtheir erfaring På Cleveland Clinic at endoleaks er den viktigste indikasjon for åpen konvertering i 73% ofEVAR tilfeller, med 39% av disse er type i endoleaks.4betydelig dødelighet i 20% til 25% området er notertfor åpen reparasjon, sannsynligvis på grunn av skarpheten av indikasjoneneog det faktum at mange pasienter først hadde gjennomgåttvar fordi de var for høy risiko for åpen repair.In faktisk var 15% av de åpne konverteringene for brudd,med alle disse pasientene som viste enten en type i eller type III endoleak med migrering av stenttransplantatet. Dette er i samsvar med forekomsten rapportert Av Brinster et al, hvor 57% av de åpne konverteringene etter EVAR var på grunn av endoleak, og 38% var type I. 5

dermed kan viktigheten av å diagnostisere og behandle typeI endoleaks ikke overvurderes, spesielt i lys av det faktum at sekundære tiltak har blitt vist å bære betydelig sykelighet og dødelighet. Mehta et al rapporterte også en dødelighet på 4,6% for akutte sekundærintervensjoner(type i endoleaks) versus valgfrie tiltak (TYPE II endoleaks), som er rapportert ved 0,4%.2

DIAGNOSE

Tidlig diagnose og rask anerkjennelse er viktigi styringen av type i endoleaks, av årsakenetidligere nevnt. Vanligvis er intraoperative type Iendoleaks på grunn av utfordrende proksimal nakkeanatomi og kan ses på det endelige angiogrammet postimplant (Figur 1). Husk at den endelige sekvensen skal væreutført Med En c-arm gantry justert i en ortogonalplan til orienteringen av det proksimale stoffet ifor å få så nøyaktig en vurdering som mulig avnærhet av endograft til den laveste nyrearterien.Enhver mengde intervall resthals bør vurderesfor videre behandling med en proksimal mansjett eller meraggressiv ballongdannelse. Ofte, videre proksimal ballongeller plassering av en ekstra mansjett mens full tilgang er inplace er å foretrekke for en» vent-og-se » tilnærming.

tidlig postoperativ CTA bør vurderes tidligereenn den tradisjonelle oppfølgingen ved 1 måned hos pasienterfor hvem det var noen spørsmål om proksimal nakkehelse. Bashir et al beskrevet funn av type i endoleakon flere imaging modaliteter. På CTA, funn consistentwith type i endoleak inkludere en hyperdense akutehemorrhage i aneurisme sac kontinuerlig withthis proksimale eller distale festestedet. MR brukes mindrehyppig på grunn av høyere kostnader og mangel på fortrolighetblant vaskulære kirurger med flere MR-sekvenser,men det kan vise blødning med varierende signalegenskaper.Noen ganger, når dupleks avbildning utføresav en erfaren tekniker kan strømningsstråler ses påde proksimale eller distale festestedene.7

tidspunktet for oppfølging og avbildningsmodaliteten som brukes til å følge pasienter etter EVAR, er fortsatt omstridt. Sternbergh et al tyder på at firstfollow-up overvåking CTA kan erstattes av en goodduplex scan ultralyd, hvis ingen tidlig endoleak ble foundon angiografi. Videre finner de at et fravær av endoleak på 1-måneders OG 1-årig CTA er prediktiv for relativ frihet fra langsiktig aneurysmerrelatert morbiditet (94,7%), mens tidlig endoleak resulterer i 45,9%aneurysmerrelatert morbiditet ved 5 år.12 Innledende protokoller for EVAR overvåking som førte til godkjenning av enheten usuallycalled FOR CT imaging på 1, 6, og 12 måneder; men gjeldende Society For Vaskulær Kirurgi retningslinjer recommendperforming kontrast-forbedret CT på 1 og 12months postoperativt, etterfulgt av duplex ultrasonographyannually hvis ingen endoleak er funnet. Hvis en ny endoleakis funnet etter tidligere studier har vist fullstendigutelukkelse av sac, bør det foretas et søk for atype I ELLER TYPE III endoleak.13

FORVALTNINGSSTRATEGIER

når diagnosen av en tidlig type i endoleak har blitt gjort, bør rask behandling iverksettes for å løse lekkasjen. Dette inkluderer endovaskulære tiltak, samt åpen konvertering som en siste utvei. Currentendovaskulær strategier inkluderer ballong støping av thestent pode til den proksimale eller distale tetning sone (en første-linestrategy) plassere proksimale eller distale forlengelse mansjetter, placementof Palmaz stenter (Cordis Corporation, Bridgewater,NJ), og coil eller lim embolisering av endoleak kanalen i sac. Mange ganger når det er en intraoperativtype i endoleak, ballong molding fra kontralateralside av hoveddelen distribusjon gir en annen vinkel av tilnærming til halsen og kan ofte forsegle visibletype i endoleak. Som tidligere nevnt, optimalisere anorthogonal visning av den proksimale stoff av endografttil den laveste nyrearterien er viktig i forståelsenhvor å forme enheten, spesielt i halsen som ernoe kompromittert.

Proksimale og distale forlengelsesmanchetter har svært høye hastigheter av teknisk suksess (98% i En studie Av Faries et al), men er begrenset av anatomiske begrensninger (proksimal halslengde).14 Palmaz-stenter er ballongutvidbare stenter som kan distribueres og støpes over proksimalportion av endograft for å bidra til å skape en enda bedre approximation mellom stenttransplantatet og sealzonen. Arthurs et al rapport Cleveland Clinic experiencewith 100% teknisk suksess i tetting intraoperativetype i endoleaks med Bruk Av Palmaz stents, withlong-term utfall FOR EVAR lik pasienter whodid ikke demonstrere en intraoperativ type i endoleak.De foreslår bruk av aorta forlengere når lengdenav den proksimale halsen er tilstrekkelig til å imøtekomme denekstra lengde. Palmaz stenter er plassert i lumenav primærstenttransplantatet og kan brukes selv medkorte halser.15

for pasienter med vedvarende type i endoleak afterplacement Av En Palmaz stent og proksimale forlengelser, coil eller lim embolisering kan vurderes. Mehta et al2rapporter en 70% suksessrate med translumbar coil embolisering av type i endoleaks. Sac eller gutter embolisering med n-butyl cyanoakrylatlim har blitt rapportert medgode resultater (92.3% innledende suksessrate). Maldonado og kolleger utført lim embolisering via en transfemoralapproach, men en direkte perkutan tilnærming er også rapportert.16,17

for behandling av endoleaks(type ib) sett ved fullføringsangiografi eller på tidligoppfølging, er mer aggressiv ballongforming igjen det første trinnet. Hvis den kontralaterale hypogastriske arterien er patent, så en enkel løsning for den vedvarende type ib endoleakis-spoleembolisering av den ipsilaterale hypogastriske arterienmed graftforlengelse i den eksterne iliac arterien. Hvis distal type ib endoleak skyldes ikke nok forseglingssoneforårsaket av iliac utvidelse, gir de større bell-bottomiliac lemmer en ekstra endograft løsning.Selv om det er noe uskadelig i utseende, kan det distale festestedet endoleak tilstrekkelig presse den gjenværende aneurysm sac og føre til brudd hvis ikkepraktisk behandlet.

Til slutt, ytterligere forlengelse av den proksimale landingssonenmed nyere teknikker eller til og med med hjemmelagde fenestrasjonereller snorkelteknikken fortjener omtale.Snorkel eller skorstein tilnærming har blitt beskrevetsom en bailout teknikk for å oppnå ytterligere proximalseal i en spesielt kort eller vinklet hals. I våre egne rapporter har planlagte snorkeltransplantater plassert i begge nyrearterier for juxtarenale aneurysmer i elektive tilfeller vist en 98% teknisk suksessrate, med minimalmorbiditet og dødelighet.18 i denne serien hadde flere pasienterhadde tidligere infrarenale endografter med vedvarende langtidstype i endoleaks som krevde mer proksimal fiksering av en mansjett med snorkelstenter, og denne tilnærmingen harforhindret ytterligere sac-utvidelse og reparert Type Iendoleak.

den nylige godkjenningen av tilpassede kommersielle fenestratedgrafts (Zenith fenestrated device, Cook Medical,Bloomington, IN) gir oss enda en endograftkomponent som kan brukes i den presserende innstillingen til å forsegle en tidligere plassert enhet i en utilstrekkelig nakke.Hjemmelagde fenestrasjoner har blitt utført påbakbord for å tilpasse dem til vitale sidegrener ogkan også vurderes når du reparerer den presserende typen Iendoleak. De langsiktige utfallene fra disse tilleggsteknikkene vil være viktig å følge med hensyn til hvordan de påvirker naturhistorien til pasienter med tidlig eller vedvarende type i endoleaks.

KONKLUSJON

type i endoleak er en betydelig følgendevar som forårsaker økt sykelighet og dødelighet, samt kostnader for helsevesenet. Forekomst avdødelighet for sekundære prosedyrer relatert til rupturer angivelig opp til 20%, og de fleste av disse involverer typei endoleaks. Prediktorer av type i endoleak er basert på anatomiske hensyn og kan unngås ved forsiktig valg av enhet, valg av enhet og nøyaktig intraoperativimaging. Når type i lekkasjer er funnet intraoperativt, gjenta ballong molding og angioplastikk er ofte nok til å løse problemet, men pode forlengelse og balloon-utvidbare bare-metall stenter er også effektiveadjuncts.

Nyere teknikker, inkludert snorkel,fenestrerte og forgrenede transplantater, bør være gjenstand for innsamling av langsiktige data, og åpen konvertering bør kun brukes som en siste utvei. Dermed er det opp til kirurgen å bestemme kilden til en synlig intraoperativ eller tidlig postoperativendoleak og å bestemme dens kliniske betydning hvis det er sannsynlig å være en type i endoleak. Rask oppmerksomhet ernødvendig, som å ignorere vedvarende sac trykk kanføre til aneurysmbrudd. Betydningen av adresseringtype i endoleaks kan ikke overvurderes, og heldigvis er endovaskulære behandlinger svært effektive oggodt tolerert, selv om åpen konvertering er noen gangerpåkrevd.

Benjamin Colvard, MD, Er En Vaskulær Kirurgi Bosatt Ved Stanford University Medical Center I Stanford,California. Han har avslørt at han ikke har økonomiske interesserrelatert til denne artikkelen.

Jason T. Lee, MD, Er Lektor I Kirurgi, Direktør For Endovaskulær Kirurgi og Programdirektør For Vaskulær Kirurgi Residency / Fellowship Ved StanfordUniversity Medical Center I Stanford, California. Han har avslørt at han mottar utdanningsstipendier og forskningsstøtte fra Cook Medical, Medtronic, Inc. og Gore& Associates. Dr. Lee kan nås på (650) 724-8292;[email protected]

  1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graftimplantasjon for abdominale aortaaneurismer.Ann Vasc Surg. 1991; 5: 491-499.
  2. Mehta M, Sternbach Y, Taggert JB, Et al. Langsiktige resultater av sekundære prosedyrer etter endovaskulæraneurysm reparasjon. J Vasc Surg. 2010; 52: 1442-1449.
  3. Conrad MF, Adams AB, Gjest JM, Et al. Sekundær intervensjon etter endovaskulær abdominal aorta aneurysmereparasjon. Ann Surg. 2009;250:383-389.
  4. Kelso RL, Lyden SP, Butler B, et al. Sen konvertering av aorta stent grafts. J Vasc Surg. 2009;49:589-595.
  5. Brinster CJ, Fairman RM, Woo EY, et al. Sent åpen konvertering og explantation av abdominal aorta stent grafts.J Vasc Surg. 2011;54:42-46.
  6. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, et al. Rapporteringsstandarder for endovaskulær aortaaneurisme reparasjon. J VascSurg. 2002;35:1048-1060.
  7. Bashir MR, Ferral H, Jacobs C, et al. Endoleaks etter endovaskulær abdominal aortaaneurisme reparasjon: ledelsestrategier i HENHOLD TIL CT-funn. AJR Am J Roentgenol. 2009; 192: W178-186.
  8. Boult M, Babidge W, Maddern G, et al. Prediktorer for suksess etter endovaskulær aneurisme reparasjon: mid-term resultater. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;31: 123-129.
  9. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto H, Et al. Skjebnen til endoleaks etter endoluminal reparasjon av abdominal aorticaneurysmer MED EVT-enheten. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 18: 185-190.
  10. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, Et al. Natur og betydning av endoleaks og endotensjon: sammendrag av meningeruttrykt på en internasjonal konferanse. J Vasc Surg. 2002;35: 1029-1035.
  11. Rajani RR, Arthurs ZM, Srivastava SD, Et al. Reparere umiddelbare proksimale endoleaks under abdominal aorticaneurysm reparasjon. J Vasc Surg. 2011; 53: 1174-1177.
  12. Sternbergh WC 3., Greenberg RK, Chuter TA, Tonnessen BH; Zenith Etterforskere. Redefinere postoperativovervåkning etter endovaskulær aneurysmreparasjon: anbefalinger basert på 5-års oppfølging i US Zenithmulticenter trial. J Vasc Surg. 2008;48: 278-284.
  13. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. Pleie av pasienter med abdominal aortaaneurisme: Societyfor Vaskulær Kirurgi praksis retningslinjer. J Vasc Surg. 2009; 50:S2-49
  14. Faries PL, Cadot H, Agarwal G, Et al. Behandling av endoleak etter endovaskulær aneurisme reparasjon: mansjetter, spoler og konvertering. J Vasc Surg. 2003; 37: 1155-1161.
  15. Arthurs ZM, Lyden SP, Rajani RR, Et al. Langsiktige resultater Av Palmaz stent plassering for intraoperativ typeIa endoleak under endovaskulær aneurisme reparasjon. Ann Vasc Surg. 2011;25:120-126.
  16. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB, et al. Initial vellykket styring av type i endoleak etter endovaskulæraortisk aneurysmreparasjon med n-butylcyanoakrylatlim. J Vasc Surg. 2003; 38: 664-670.
  17. Uthoff H, Katzen BT, Gandhi R, Et al. Direkte perkutan sac injeksjon for postoperativ endoleak behandlingetter endovaskulær aorta aneurisme reparasjon. J Vasc Surg. 2012; 56: 965-972.
  18. Lee JT, Greenberg JI, Dalman RL. Tidlig erfaring med snorkelteknikk for juxtarenale aneurysmer. J VascSurg. 2012;55:935-946.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.