sinds de eerste aortastenttransplantatie in 1990 door Juan Carlos Parodi, MD, is endovascularaneurysm repair (EVAR) enorm inpopulariteit gegroeid als de eerstelijnsbehandeling voor abdominalaortale aneurysmata.1 een van de nadelen van EVAR,in tegenstelling tot standaard open aortaherstel, is het relatief hoge percentage secundaire interventies—bij maximaal 20% van de patiënten die EVAR ondergaan.2,3 secundaire interventies zijn meestal relatief goedaardig en worden uitgevoerd via endovasculaire middelen; vroege en late openconversie wordt echter gemeld in 5% tot 10% van de EVAR-procedures in sommige reeksen.2,4,5 de etiologieën voor secundaire interventies omvatten een breed scala aan kwesties, zoals transplantaatmigratie,endotentie, ledemaatafsluiting, breuk en infectie, maar de nadruk van dit artikel ligt op de vroege herkenning en behandeling van type IA endoleaks.

type I endoleaks zijn zorgwekkend omdat ze nog steeds druk kunnen uitoefenen op de aortawand, en er vaak een niet-geïmproviseerde afvloeiing is in de aneurysma zak. Ze komen voort uit de proximale (type IA) of distale (type IB) sealzone.6 Deze endoleaks zijn meestal hoge druk lekken, en wanneer gevonden vroeg tijdens de eerste postoperatieve Ctangiografie (CTA) of zelfs bij voltooiing angiografie,worden veroorzaakt door onvolledige appositie van de ENT aan de aorta wand bij de proximale hals of distale iliac sealingzones. Latere type I endoleaks zijn gerelateerd aan een veelheid van kwesties, met inbegrip van aanhoudende nek uitbreiding, endograftmigratie, of veranderingen in de aortamorfologie.7 wegens voortdurende druk van de aortazak, kan Type I endoleak tot late breuk van aneurysma ‘ s leiden; daarom vereisen zij interventie wanneer zij worden ontmoet.

bij de evaluatie van een patiënt voor EVAR is het belangrijk om bepaalde anatomische factoren in aanmerking te nemen die patiënten vatbaar maken voor zowel periprocedurale als late type I-endoleaks.Proximale nekhoek > 45 ° tot 60° en conische of zeer korte aortahalzen worden in sommige studies sterk geassocieerd met proximale type I endoleaks, terwijl de diameter van de aorta-nek en de diameter van de distale aanhechtingsplaats geen rol lijken te spelen.8,9 Ectatische iliacale slagaders kunnen patiënten ook predisposeren tot type IB endoleak, dus nauwgezette preoperatieve planning met inbegrip van centerline metingen van proximale en distale landings zones en diameters(voor een juiste dimensionering) moet altijd voorafgaan aan EVAR.

Het is noodzakelijk dat de chirurg op de hoogte is van de beschikbare hulpmiddelen voor diagnose en behandeling van type I endoleaks om deze complicatieopzichtelijk en gecontroleerd te herkennen en te behandelen om kosten en potentieel verwoestende complicaties te voorkomen.

incidentie en implicaties

de totale incidentie van vroege en late type I endoleaks wordt geschat op maximaal 20%, afhankelijk van de reeks,het hulpmiddel en de lokale praktijkpatronen, waarbij intraoperatieve type I endoleaks worden gemeld met een frequentie van 3% tot 7%.2,10,11 hoewel type II endoleaks het meestvoorkomende type endoleaks zijn op postoperatieve CTA, zijn type Iendoleaks een niet-frequente bevinding die leidt tot de noodzaak voor secundaire interventie. Kelso et al. melden uit hun ervaring in de Cleveland Clinic dat endoleaks de belangrijkste indicatie zijn voor open conversie in 73% van de Evar gevallen, waarvan 39% type I endoleaks zijn.4aanzienlijke mortaliteit in het 20% tot 25% bereik wordt genoteerd voor open herstel, waarschijnlijk als gevolg van de scherpte van de indicatiesen het feit dat veel patiënten aanvankelijk onder goneevar hadden omdat ze een te hoog risico voor open herstel repair.In 15% van de open conversies betrof breuken, waarbij al deze patiënten ofwel een type I of type III endoleak vertoonden met migratie van de Stent graft. Dit is in overeenstemming met de door Brinster et al.gerapporteerde incidentie,waarin 57% van de open conversies na EVAR het gevolg waren van endoleak en 38% type I. 5

was. daarom kan het belang van het diagnosticeren en behandelen van typeei endoleaks niet worden overschat, vooral in het licht van het feit dat secundaire interventies aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit hebben aangetoond. Mehta e. a. meldden ook een sterftecijfer van 4,6% voor dringende secundaire interventies (type I endoleaks) versus electieve interventies(type II endoleaks), die worden gemeld op 0,4%.2

diagnose

vroege diagnose en prompt herkenning zijn belangrijk bij de behandeling van type I endoleaks, om de redenen die eerder zijn vermeld. Typisch, intraoperatieve Type Iendoleaks zijn te wijten aan uitdagende proximale nek anatomie en kan worden gezien op de laatste angiogram postimplant(figuur 1). Vergeet niet dat de laatste sequentie moet worden uitgevoerd met een c-arm portaal uitgelijnd in een orthogonaal vlak aan de oriëntatie van het proximale weefsel om zo nauwkeurig mogelijk een beoordeling van de proximiteit van het endotransplantaat tot de laagste nierslagader te krijgen.Elke hoeveelheid interval resterende nek moet worden overwogen voor verdere behandeling met een proximale manchet of meer agressieve ballonvaren. Vaak is verdere proximale ballonvaart of plaatsing van een extra manchet terwijl volledige toegang op de plaats is, te verkiezen boven een “wait-and-see” – benadering.

vroege postoperatieve CTA moet eerder worden beschouwd dan de traditionele follow-up na 1 maand bij patiënten bij wie er enige vraag was naar proximale neckhealth. Bashir et al beschreven bevindingen van type I endoleakon multiple imaging modaliteiten. Op CTA, bevindingen consistentmet type I endoleak omvatten een hyperdense acutehemorrhage binnen het aneurysma zak continu met de proximale of distale gehechtheid plaats. MRI wordt minder vaak gebruikt vanwege hogere kosten en gebrek aan vertrouwdheid onder vasculaire chirurgen met meerdere Mr-sequenties,maar het kan bloeding met variërende signaalkenmerken vertonen.Soms, wanneer duplex beeldvorming wordt uitgevoerd door een ervaren technoloog, kunnen stroomstralen worden gezien op de proximale of distale hechtingsplaatsen.

het tijdstip van de follow-up en de beeldvormingsmodaliteit die wordt gebruikt om patiënten na EVAR te volgen, blijven controversiële kwesties. Sternbergh et al suggereren dat de eerste follow-up surveillance CTA kan worden vervangen door een goodduplex scan echografie, als er geen vroege endoleak werd gevonden op angiografie. Voorts vinden zij dat een afwezigheid van endoleak op 1-maand en 1-jaar CTA van relative Vrijheid van op lange termijn aneurysma-gerelateerde morbiditeit(94.7%) voorspelt, terwijl vroege endoleak in 45.9% aneurysma-gerelateerde morbiditeit bij 5 jaar resulteert.12 initiële protocols voor EVAR-surveillance die leidden tot de goedkeuring van het apparaat meestal gevraagd voor CT-beeldvorming op 1, 6, en 12 maanden; echter,de huidige Society for Vascular Surgery guidelines aanbevolen het uitvoeren van contrast-versterkt CT op 1 en 12 maanden postoperatief, gevolgd door duplex ultrasonografie jaarlijks als er geen endoleak wordt gevonden. Als er een nieuwe endoleak wordt gevonden nadat uit eerdere studies is gebleken dat de sac volledig is afgesloten, moet worden gezocht naar atype I of type III endoleak.13

beheersstrategieën

zodra de diagnose van een vroege type I endoleak is gesteld, moet onmiddellijk een behandeling worden uitgevoerd om het lek te verhelpen. Dit omvat endovasculaire maatregelen, evenals open conversie als laatste redmiddel. De huidige vasculaire strategieën omvatten ballonvormingvandestent graft naar de proximale of distale seal zone (een first-line strategie) het plaatsen van proximale of distale extensie manchetten, het plaatsen van Palmaz stents (Cordis Corporation, Bridgewater,NJ), en spoel of lijm embolisatie van de endoleak tract in de zak. Vele malen wanneer er een intraoperativetype I endoleak is, geeft het ballonvormend van de contralateralezijde van het hoofdlichaamimplementatie een andere hoek van benadering van de nek en kan het visibletype I endoleak vaak verzegelen. Zoals eerder vermeld, is het optimaliseren van een orthogonale weergave van het proximale weefsel van de endograaf naar de laagste nierslagader belangrijk om te begrijpen waar het apparaat te vormen, met name in halzen die iets gecompromitteerd zijn.

proximale en distale verlengingsmanchetten hebben een zeer hoge mate van technisch succes (98% in een studie door Faries et al), maar zijn beperkt door anatomische beperkingen (proximale halsband).14 Palmaz stents zijn ballonuitbreidbare stents die kunnen worden ingezet en gevormd over de proximaleportie van het endotransplantaat om een nog betere approximatie te creëren tussen de Stent graft en de sealzone. Arthurs et al melden de ervaring van de Cleveland Clinic met 100% technisch succes in het verzegelen van intraoperatieve type I endoleaks met het gebruik van Palmaz stents, met lange-termijn resultaten voor EVAR vergelijkbaar met patiënten die geen intraoperatieve type I endoleak vertoonden.Ze suggereren het gebruik van aorta extenders wanneer de lengte van de proximale nek voldoende is om de extra lengte aan te passen. Palmaz stents worden geplaatst binnen het lumenvan de primaire Stent graft en kan worden gebruikt, zelfs met korte halzen.15

voor patiënten met aanhoudende type I endoleak na het plaatsen van een Palmaz stent en proximale extensies kan embolisatie van spoelen of lijm worden overwogen. Mehta et AL2 melden een succespercentage van 70% met translumbar coil embolization van type I endoleaks. Er is melding gemaakt van embolisatie in de zak of goot met n-butylcyaanacrylaatlijm met goede resultaten (92,3% initiële slagingspercentage). Maldonado en colleagues voerden lijmembolisatie uit via een transfemorale aanpak, maar ook is een directe percutane aanpak gemeld.16,17

voor de behandeling van endoleaks op distale aanhechtingsplaatsen(type IB) die worden waargenomen bij een angiografie bij voltooiing of bij vroege follow-up, is agressievere ballonvorming opnieuw de eerste stap. Als de contralaterale hypogastrische slagader patent is, dan is een eenvoudige oplossing voor de persistente type IB endoleakis spoel embolisatie van de ipsilaterale hypogastrische slagader met graft extensie in de externe iliacale slagader. Als de distale type IB endoleak te wijten is aan onvoldoende afdichtingszone veroorzaakt door iliac vergroting, de grotere Bell-bottomiliac ledematen bieden een extra endograft oplossing.Hoewel enigszins onschadelijk in verschijning, kan de distalattachmentplaats endoleak de resterende aneurysma sac adequaat onder druk zetten en tot breuk leiden indien niet onmiddellijk behandeld.

ten slotte verdient een verdere uitbreiding van de proximale landingszone met nieuwere technieken of zelfs met zelfgemaakte fenestratie of de snorkeltechniek vermelding.De snorkel-of schoorsteenaanpak is beschreven als een bailout-techniek om extra proximalseal te bereiken in een bijzonder korte of gehoekte nek. In onze eigen recente rapporten, hebben geplande snorkel enten geplaatst in zowel de renale slagaders voor juxtarenale aneurysma ‘ s in electieve gevallen een 98% technisch succespercentage, met minimale morbiditeit en mortaliteit.18 in deze serie hadden verschillende patižnten eerdere infrarenale endoleaks met aanhoudende longterm type I endoleaks die meer proximale bevestiging van een manchet met snorkelstents vereisten, en deze aanpak heeft verdere uitbreiding van de zak veroorzaakt en de type Iendoleak hersteld.

de recente goedkeuring van op maat gemaakte commerciële fenestrated Graft (Zenith fenestrated device, Cook Medical,Bloomington, IN) biedt ons nog een ander endografcomponent dat in de dringende setting kan worden gebruikt om een eerder geplaatst hulpmiddel in een ontoereikende nek te verzegelen.Zelfgemaakte fenestraties zijn uitgevoerd op de achtertafel om ze aan te passen aan vitale zijtakken en kunnen ook worden overwogen bij het repareren van de dringende type Iendoleak. De resultaten op lange termijn van deze aanvullende technieken zullen belangrijk zijn om te volgen met betrekking tot hoe zij de natuurlijke geschiedenis van patiënten met vroeg of persisterende type I endoleaks beà nvloeden.

conclusie

type I endoleak is een significante complicatie naevar die zowel een verhoogde morbiditeit en mortaliteit als kosten voor de gezondheidszorg veroorzaakt. De incidentie van sterfte bij secundaire procedures met betrekking tot ruptureis naar verluidt tot 20%, en de meeste van deze omvatten typeei endoleaks. Voorspellers van type I endoleak zijn gebaseerd op atomische overwegingen en kunnen worden vermeden door zorgvuldige caseselectie, apparaatkeuze en accurate intraoperativeimaging. Wanneer type I-lekken intraoperatief worden gevonden, zijn herhaal ballongietwerk en angioplastiek vaak voldoende om het probleem op te lossen, maar transplantaatuitbreiding en baloonuitbreidbare bare-metal stents zijn ook effectief juncts.

nieuwere technieken, waaronder snorkel, fenestrated en vertakte enten,dienen te worden onderworpen aan het verzamelen van gegevens op langere termijn, en open conversie mag alleen als laatste redmiddel worden gebruikt. Het is dus aan de ovasculaire chirurg om de bron van een zichtbare intraoperatieve of vroege postoperatieve endoleak te bepalen en om de klinische significantie ervan te bepalen of het waarschijnlijk een type I endoleak is. Onmiddellijke aandacht is noodzakelijk, aangezien het negeren van aanhoudende sac-druk kan leiden tot aneurysma breuk. Het belang van het aanpakken van type I endoleaks kan niet worden overschat, en gelukkig zijn endovasculaire behandelingen zeer effectief en goed verdragen,hoewel soms een open conversie vereist is.Benjamin Colvard, MD, is een resident van vasculaire chirurgie in Stanford University Medical Center in Stanford,Californië. Hij heeft bekendgemaakt dat hij geen financiële belangen heeft in verband met dit artikel.Jason T. Lee, MD, is universitair hoofddocent chirurgie, directeur endovasculaire chirurgie, en programmadirecteur van de Vascular Surgery Residency/Fellowship aan het StanfordUniversity Medical Center in Stanford, Californië. Hij heeft bekend gemaakt dat hij onderwijsbeurzen en onderzoeksondersteuning ontvangt van Cook Medical, Medtronic, Inc., en Gore& Associates. Dr. Lee kan worden bereikt op (650) 724-8292;[email protected]

  1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemorale intraluminale implantatie voor abdominale aorta aneurysma ‘ s.Ann Vasc Sur. 1991; 5: 491-499.
  2. Mehta M, Sternbach Y, Taggert JB, et al. Lange termijn resultaten van secundaire procedures na endovascularaneurysm reparatie. J Vasc Sur. 2010; 52: 1442-1449.
  3. Conrad MF, Adams AB, Guest JM, et al. Secundaire interventie na endovasculaire aneurysma reparatie van de abdominale aorta. Ann Sur. 2009; 250: 383-389.
  4. Kelso RL, Lyden SP, Butler B, et al. Late conversie van aortastenttransplantaties. J Vasc Sur. 2009;49:589-595.Brinster CJ, Fairman RM, Woo EY, et al. Late open conversie en explantatie van abdominale aorta stent enten.J Vasc Sur. 2011; 54: 42-46.
  5. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, et al. Rapportage standaarden voor endovasculaire aorta aneurysma reparatie. J VascSurg. 2002;35:1048-1060.
  6. Bashir MR, Ferral H, Jacobs C, et al. Endoleaks na endovasculaire abdominale aneurysma reparatie: managementstrategieën volgens CT bevindingen. AJR Am J Roentgenol. 2009; 192: W178-186.
  7. Boult M, Babidge W, Maddern G, et al. Voorspellers van succes na endovasculaire aneurysma reparatie: tussentijdse resultaten. Eur J Vasc Endovasc Sur. 2006; 31: 123-129.
  8. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto H, et al. Lot van endoleaks na endoluminale reparatie van abdominale aortakaneurysmen met het EVT-apparaat. Eur J Vasc Endovasc Sur. 1999; 18: 185-190.
  9. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Aard en betekenis van endoleaks en endotension: samenvatting van de adviezen die tijdens een internationale conferentie zijn uitgebracht. J Vasc Sur. 2002; 35: 1029-1035.
  10. Rajani RR, Arthurs ZM, Srivastava SD, et al. Het herstellen van onmiddellijke proximale endoleaks tijdens de abdominale aortakaneurysm reparatie. J Vasc Sur. 2011; 53: 1174-1177.
  11. Sternbergh WC 3rd, Greenberg RK, Chuter TA, Tonnessen BH; Zenith Investigators. Herdefiniëren van postoperativesurveillance na endovasculaire aneurysma reparatie: aanbevelingen gebaseerd op 5 jaar follow-up in de Amerikaanse zenithmulticenter trial. J Vasc Sur. 2008; 48: 278-284.
  12. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. De zorg voor patiënten met een aneurysma van de abdominale aorta: de Societyfor Vascular Surgery practice guidelines. J Vasc Sur. 2009; 50:S2-49
  13. Faries PL, Cadot H, Agarwal G, et al. Beheer van endoleak na endovasculaire aneurysma reparatie: manchetten,spoelen, en conversie. J Vasc Sur. 2003; 37: 1155-1161.
  14. Arthurs ZM, Lyden SP, Rajani RR, et al. Lange termijn resultaten van Palmaz stent plaatsing voor intraoperatieve typeIa endoleak tijdens endovasculaire aneurysma reparatie. Ann Vasc Sur. 2011; 25: 120-126.
  15. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB, et al. Initiële succesvolle behandeling van type I endoleak na endovascularaorta aneurysma reparatie met n-butyl cyanoacrylaat lijm. J Vasc Sur. 2003; 38: 664-670.
  16. Uthoff H, Katzen BT, Gandhi R, et al. Directe percutane zak injectie voor postoperatieve endoleak behandeling na endovasculaire aorta aneurysma reparatie. J Vasc Sur. 2012; 56: 965-972.
  17. Lee JT, Greenberg JI, Dalman RL. Vroege ervaring met de snorkel techniek voor juxtarenale aneurysma ‘ s. J VascSurg. 2012;55:935-946.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.