od czasu wszczepienia pierwszego stentu aorty w 1990 r.przez MD Juana Carlosa Parodiego, naprawa tętniaka endowaskularnego (EVAR) stała się niezwykle popularna jako leczenie pierwszego rzutu tętniaków brzucha.1 jedną z wad produktu EVAR, w przeciwieństwie do Standardowej otwartej naprawy aorty, jest porównywalny wysoki wskaźnik interwencji wtórnych—do 20% pacjentów poddawanych EVAR.2,3 Drugichinterwencje są zwykle stosunkowo łagodne i wykonywane za pomocą środków wewnątrznaczyniowych; jednakże wczesna i późna wersja openconversion jest zgłaszana w 5% do 10% procedur EVAR w niektórych seriach.2,4,5 etiologie interwencji wtórnych obejmują szeroki zakres zagadnień,takich jak migracja przeszczepów, endotension, niedrożność kończyn, pęknięcie i zakażenie,ale w tym artykule skupiono się na wczesnym rozpoznaniu i leczeniu endolek typu IA.

endoleaki typu I są niepokojące, ponieważ nadal mogą wywierać ciśnienie do ściany aorty, a często nie ma wpływu na przepływ do worka tętniaka. Pochodzą z bliższego (Typ IA) lub dystalnego (Typ IB) sealzone.6 te endoleaks są w większości wyciekami pod wysokim ciśnieniem,a gdy zostaną wykryte na początku pierwszej pooperacyjnej Ctangiografii (CTA) lub nawet po zakończeniu angiografii, są spowodowane niepełnym przyłożeniem przeszczepu do ściany aorty w proksymalnej szyi lub dystalnej kości biodrowej. Późniejsze endoleaks typu I są związane z wielościąwyniki, w tym uporczywe powiększenie szyi, endograftmigration, lub zmiany w morfologii aorty.7 ze względu na ciągłą podciśnienie worka aorty, endoleaks typu I może prowadzić do późnego pęknięcia tętniaków; dlatego wymagają interwencji, gdy są napotkane.

oceniając pacjenta na obecność produktu EVAR, ważne jest uwzględnienie pewnych czynników anatomicznych, które predysponują pacjentów zarówno do śródpro-i późnego typu I.Kąt proksymalny szyi > 45° do 60° i stożkowe lub bardzo krótkie szyjki aorty są silnie związane z śródstopiem typu i w niektórych badaniach, podczas gdy średnica szyjki aorty i średnica dystalnego miejsca mocowania nie wydają się odgrywać roli.8,9 Ektatyczne tętnice biodrowe mogą również powodować u pacjentów endoleak typu IB, dlatego skrupulatne planowanie przedoperacyjne, w tym pomiary linii środkowej proksymalnych i dystalnych stref lądowania oraz średnic(w celu prawidłowego doboru rozmiaru), powinno zawsze poprzedzać EVAR.

konieczne jest, aby chirurg był świadomy dostępnych narzędzi do diagnozowania i leczenia endolików typu I, aby rozpoznać i leczyć to powikłanie w sposób szybki i kontrolowany, aby uniknąć kosztownych i potencjalnie niszczących powikłań.

częstość występowania i implikacje

zatem znaczenie diagnozowania i leczenia endolek typu typeI nie może być zawyżone, zwłaszcza w świetle faktu, że wykazano interwencje wtórne mające na celu zwiększenie zachorowalności i śmiertelności. Mehta et also donosił wskaźnik śmiertelności 4,6% w przypadku pilnych interwencji wtórnych (typu i endoleaks) w porównaniu z interwencjami planowymi(typu II endoleaks), które są zgłaszane na 0,4%.2

diagnoza

wczesna diagnoza i szybkie rozpoznawanie są ważne w zarządzaniu endoleaks typu I, z przyczyn wcześniej wymienionych. Typ śródoperacyjny Iendoleaks jest zazwyczaj spowodowany trudną anatomią bliższej szyi i można go zobaczyć na końcowym angiogramie postimplant (ryc. 1). Należy pamiętać, że końcową sekwencję należy wykonać za pomocą suwnicy z ramieniem C ustawionej w płaszczyźnie prostopadłej do orientacji bliższej tkaniny, aby uzyskać jak najdokładniejszą ocenę skuteczności przeszczepu endogenicznego do najniższej tętnicy nerkowej.Należy rozważyć każdą ilość odstępu resztkowego szyi w celu dalszego leczenia za pomocą proksymalnego mankietu lub bardziej agresywnego balonu. Często bardziej korzystne jest dalsze bliższe balonowanie lub umieszczenie dodatkowego mankietu, gdy pełny dostęp jest na miejscu, niż podejście „czekać i zobaczyć”.

wczesne objawy CTA pooperacyjne powinny być uważane za wcześniejsze niż tradycyjna obserwacja po 1 miesiącu u pacjentów, u których wystąpiły pewne problemy związane z bliższym zdrowiem szyi. Bashir i wsp. opisali wyniki badań endoleakonu typu I. W CTA, wyniki zgodne z endolekiem typu I obejmują hiperdensowny krwotok w worku tętnikowym ciągłym z proksymalnym lub dystalnym miejscem mocowania. MRI stosuje się rzadziej ze względu na wyższe koszty i brak znajomości chirurgów naczyniowych z wieloma sekwencjami MR, ale może wykazywać krwotok o różnej charakterystyce sygnału.Czasami, gdy obrazowanie dwustronne jest wykonywane przez doświadczonego technologa, strumienie przepływu można zobaczyć w bliższych lub dalszych miejscach mocowania.7

czas obserwacji i tryb obrazowania wykorzystywane do obserwacji pacjentów po EVAR pozostają kwestią sporną. Sternbergh i wsp. sugerują, że pierwszą obserwację CTA można zastąpić dobrym ultrasonograficznym skanowaniem ultradźwiękowym, jeśli nie stwierdzono wczesnego endoleku w angiografii. Ponadto stwierdzają, że brak endoleaksu na 1-miesięcznym i 1-letnim CTA jest predykcją wolności od długotrwałej zachorowalności związanej z tętniakiem(94,7%), podczas gdy wczesny endoleaks powoduje 45,9% zachorowalności związanej z tętniakiem po 5 latach.12 wstępnych protokołów do nadzoru EVAR, które doprowadziły do zatwierdzenia urządzenia zwykle do obrazowania CT po 1,6 i 12 miesiącach; jednak obecne wytyczne Society for Vascular Surgery zalecają wykonanie CT wzmocnionej kontrastowo po 1 i 12 miesiącach po operacji, a następnie ultrasonografię dwustronną, jeśli nie znaleziono endoleaka. Jeśli nowy endoleak został znaleziony po uprzednim badaniu, które wykazało całkowite wykluczenie worka, należy przeprowadzić poszukiwania endoleaka typu i lub typu III.13

strategie zarządzania

po postawieniu diagnozy wczesnego endoleku typu I należy podjąć natychmiastowe leczenie w celu usunięcia wycieku. Obejmuje to środki wewnątrznaczyniowe, a także otwartą konwersję w ostateczności. Obecne strategie wewnątrznaczyniowe obejmują formowanie balonowe przeszczepu do proksymalnej lub dystalnej strefy uszczelnienia (strategia pierwszej linii) umieszczając proksymalne lub dystalne mankiety przedłużające, umieszczenie stentów Palmaz (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ)i embolizację cewki lub kleju w przewodzie śródstopia w worku. Wiele razy, gdy występuje śródoperacyjny typ i endoleak, formowanie balonów z kontralateralnej strony korpusu głównego daje inny kąt podejścia do szyi i często może uszczelnić widoczny typ i endoleak. Jak wcześniej wspomniano, optymalizacja anorthogonal widok proksymalnej tkaniny endograftto najniższej tętnicy nerkowej jest ważne w zrozumieniu, gdzie formować urządzenie, szczególnie w szyjach, które sąosomewhat zagrożone.

mankiety proksymalne i dystalne mają bardzo duży sukces techniczny (98% w badaniu Farisa i in.), ale są ograniczone ograniczeniami anatomicznymi (proksymalna długość).14 stentów Palmaz to stenty rozprężane balonem, które mogą być rozmieszczone i formowane na proksymalnym odcinku przeszczepu endogenicznego, aby pomóc w stworzeniu jeszcze lepszej proporcji między stentem przeszczepu a strefą uszczelniającą. Arthurs i wsp. raportują doświadczenie kliniki Cleveland ze 100% sukcesem technicznym w uszczelnianiu śródoperacyjnych endolików typu I przy użyciu stentów Palmaz, z długookresowymi wynikami dla EVAR podobnymi do pacjentów, którzy nie wykazali śródoperacyjnego endoliku typu I.Sugerują zastosowanie przedłużaczy aorty, gdy długość proksymalnej szyi jest wystarczająca, aby pomieścić długość aorty. Stenty Palmaz są umieszczone w świetle stentu pierwotnego i mogą być używane nawet z krótkimi szyjkami.

u pacjentów z utrzymującym się endolekiem typu I po zastosowaniu stentu Palmaz i proksymalnych rozszerzeń można rozważyć embolizację cewki lub kleju. Mehta et al2raport a 70% success rate with translumbar coil embolization of type I endoleaks. Embolizację Sac lub rynny za pomocą kleju cyjanoakrylanu n-butylu odnotowano z dobrymi wynikami (92,3% początkowy wskaźnik sukcesu). Maldonado icolleagues wykonali embolizację kleju poprzez transfemoralapproach, ale odnotowano również bezpośrednie przezskórne podejście.16,17

w leczeniu dystalnych endoleaks w miejscu zaczepienia(Typ IB) obserwowanych po angiografii uzupełniającej lub na wczesnym etapie obserwacji, bardziej agresywne formowanie balonów jest ponownie pierwszym etapem. Jeśli patentuje się kontralateralną tętnicę hipogastryczną, to proste rozwiązanie dla uporczywego typu IB endoleakis cewki embolizacji ipsilateralnej tętnicy hipogastrycznej z przedłużeniem przeszczepu do zewnętrznej tętnicy biodrowej. Jeśli endolek typu IB jest spowodowany niewystarczającą strefą uszczelnienia spowodowaną powiększeniem biodrowym, większe kończyny bell-botnomiliac stanowią dodatkowe rozwiązanie endogeniczne.Chociaż z wyglądu nieco nieszkodliwy, dystalny endoleak w miejscu przyczepiania może odpowiednio zwiększyć ciśnienie w pozostałym worku tętniakowym i doprowadzić do pęknięcia, jeśli nie zostanie prawidłowo potraktowany.

wreszcie na uwagę zasługuje dalsze rozszerzenie bliższej strefy lądowania za pomocą nowszych technik lub nawet domowych fenestracji lub techniki snorkel.Podejście snorkel lub komin zostało opisane jako technika ratowania w celu uzyskania dodatkowych proksymalnych w szczególnie krótkiej lub kątowej szyi. W naszych własnych raportach, planowane przeszczepy rurkowe umieszczone w obu tętnicach w celu zestawiania tętniaków w przypadku planowym wykazały 98% wskaźnik sukcesu technicznego, przy minimalmorbydności i śmiertelności.18 w tej serii kilku pacjentów miało przeszczepy infrarenalne z trwałymi endolekami typu i, które wymagały bliższego zamocowania mankietu ze stentami do rurki, a takie podejście przyspieszyło dalszą ekspansję worka i naprawiło Typ Iendoleak.

Ostatnie zatwierdzenie niestandardowych komercyjnych fenestratedgrafts (Zenith fenestrated device, Cook Medical, Bloomington, IN) zapewnia nam kolejny endograftcomponent, który może być użyty w pilnym ustawieniu doeal wcześniej umieszczonego urządzenia w nieodpowiedniej szyi.Domowe fenestracje zostały wykonane na stole tylnym, aby dostosować je do ważnych gałęzi bocznych i mogą być również brane pod uwagę przy naprawie pilnego typu Iendoleak. Długoterminowe wyniki tych technologii pomocniczych będą ważne, aby śledzić w odniesieniu do ich wpływu na historię naturalną pacjentów z późnymi lub trwałymi endolekami typu I.

wniosek

endolek typu I jest istotnym powikłaniem następczym,które powoduje wzrost zachorowalności i śmiertelności, a także koszty dla systemu opieki zdrowotnej. Częstość występowania śmiertelności dla drugorzędnych procedur związanych z pęknięciem wynosi podobno do 20%, a większość z nich dotyczy typei endoleaks. Predyktory typu i endoleak są oparte na względach anatomicznych i można ich uniknąć poprzez ostrożny wybór skrzyni, wybór urządzenia i dokładne odwzorowanie śródoperacyjne. Gdy wycieki typu I zostaną wykryte śródoperacyjnie, powtarzane formowanie balonów i angioplastyka są często niewystarczające, aby rozwiązać ten problem, ale rozszerzenie przeszczepu i rozszerzalne stenty z gołego metalu są również skuteczne.

nowsze techniki, w tym snorkel,fenestrated i rozgałęzione przeszczepy, powinny podlegać zbieraniu danych długoterminowych, a Otwarta konwersja powinna być wykorzystywana tylko w ostateczności. Tak więc do uznania chirurga wewnątrznaczyniowego należy określenie źródła widocznego śródoperacyjnego lub wczesnego pooperacyjnego endoleku oraz określenie jego znaczenia klinicznego, czy może być on endolekiem typu I. Natychmiastowa Uwaga jestkonieczna, ponieważ ignorowanie uporczywego podciśnienia worka może doprowadzić do pęknięcia tętniaka. Znaczenie adresowania endoleaks typu I nie może być zawyżone, a na szczęście leczenie wewnątrznaczyniowe jest bardzo skuteczne i dobrze tolerowane, chociaż czasami wymagana jest otwarta konwersja.

Benjamin Colvard, MD, jest rezydentem Chirurgii Naczyniowej w Stanford University Medical Center w Stanford, Kalifornia. Ujawnił, że nie ma żadnych interesów finansowych związanych z tym artykułem.

Jason T. Lee, MD, jest profesorem nadzwyczajnym chirurgii, dyrektorem chirurgii wewnątrznaczyniowej i dyrektorem Programu Chirurgii Naczyniowej rezydentury / stypendium w StanfordUniversity Medical Center w Stanford w Kalifornii. Stwierdził, że otrzymuje granty edukacyjne i wsparcie badawcze od Cook Medical, Medtronic, Inc., oraz Gore&. Dr Lee może być osiągnięty w (650) 724-8292;[email protected]

  1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Wszczepienie przeszczepu do tętniaków aorty brzusznej.Ann Vasc 1991; 5: 491-499.
  2. Mehta M, Sternbach Y, Taggert JB, et al. Długoterminowe wyniki procedur wtórnych po naprawie endowaskularnaurysm. J Vasc 2010; 52: 1442-1449.
  3. Conrad MF, Adams AB, Guest JM, et al. Wtórna interwencja po wewnątrznaczyniowych tętniaków aorty brzusznejrepair. Ann Surg. 2009;250: 383-389.
  4. Kelso RL, Lyden SP, Butler B, et al. Późna konwersja przeszczepów stentu aorty. J Vasc 2009;49:589-595.
  5. Brinster CJ, Fairman RM, Woo EY, et al. Późna konwersja otwarta i eksplantacja przeszczepów stentu aorty brzusznej.J Vasc 2011; 54: 42-46.
  6. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, et al. Raportowanie standardów naprawy tętniaka wewnątrznaczyniowego aorty. J VascSurg. 2002;35:1048-1060.
  7. Bashir MR, Ferral H, Jacobs C, et al. Endoleaks po wewnątrznaczyniowej naprawie tętniaka aorty brzusznej: strategie zarządzania zgodnie z wynikami CT. AJR Am J Roentgenol. 2009;192: W178-186.
  8. Boult M, Babidge W, Maddern G, et al. Predyktory sukcesu po naprawie tętniaka wewnątrznaczyniowego: wyniki śródokresowe. Eur J Vasc Endovasc.2006;31:123-129.
  9. Makaroun m, Zajko a, Sugimoto h, et al. Los endoleaks po endoluminalnej naprawie aorty brzusznej za pomocą urządzenia EVT. Eur J Vasc Endovasc.1999;18:185-190.
  10. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Charakter i znaczenie endoleaks i endotension: podsumowanie opinii wygłoszonych na Międzynarodowej Konferencji. J Vasc. 2002; 35:1029-1035.
  11. Rajani RR, Arthurs ZM, Srivastava SD, et al. Naprawa natychmiastowych proksymalnych endoleaks podczas naprawy aorticaneurysm brzucha. J Vasc 2011; 53: 1174-1177.
  12. Sternberg WC 3rd, Greenberg RK, Chuter TA, Tonnessen BH; Zenith. Przedefiniowanie nadzoru pooperacyjnego po naprawie tętniaka wewnątrznaczyniowego: zalecenia oparte na 5-letniej obserwacji w badaniu US Zenithmulticenter. J Vasc 2008; 48: 278-284.
  13. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. Opieka nad pacjentami z tętniakiem aorty brzusznej: Towarzystwo wytycznych praktyki Chirurgii Naczyniowej. J Vasc 2009; 50:S2-49
  14. Fares PL, Cadot H, Agarwal G, et al. Zarządzanie endoleak po naprawie tętniaka wewnątrznaczyniowego: mankiety, cewki i konwersja. J Vasc. 2003; 37:1155-1161.
  15. Arthurs ZM, Lyden SP, Rajani RR, et al. Długoterminowe wyniki umieszczenia stentu Palmaz do śródoperacyjnego typu endoleak podczas naprawy tętniaka wewnątrznaczyniowego. Ann Vasc 2011;25:120-126.
  16. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB i in. Wstępne skuteczne Postępowanie z endolekiem typu I po naprawie tętniaka endowaskularnego za pomocą kleju cyjanoakrylanowego n-butylu. J Vasc. 2003; 38: 664-670.
  17. Uthoff H, Katzen BT, Gandhi R, et al. Bezpośrednie przezskórne wstrzyknięcie sac do pooperacyjnego leczenia śródnaczyniowego po naprawie tętniaka aorty wewnątrznaczyniowej. J Vasc 2012; 56: 965-972.
  18. Lee JT, Greenberg JI, Dalman RL. Wczesne doświadczenie z techniką snorkel dla tętniaków przeciwstawnych. J VascSurg. 2012;55:935-946.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.