desde que o primeiro enxerto de stent aórtico foi implantado em 1990 por Juan Carlos Parodi, MD, a reparação de endovascularaneurisma (EVAR) tem crescido imensamente na opularidade como o tratamento de primeira linha para aneurismas abdominalaórticos.1 Um dos inconvenientes para o EVAR, em oposição à reparação normal da aorta aberta, é a taxa comparativamente elevada de intervenções secundárias—seenem até 20% dos pacientes submetidos ao EVAR.2,3 Asintervenções secundárias são geralmente relativamente benignas e realizadas através de meios Endovasculares; no entanto, em algumas séries, os casos de openconversão precoce e tardia são relatados em 5% a 10% dos procedimentos EVAR.2,4,5 as etiologias das intervenções secundárias incluem uma grande variedade de questões, tais como migração do enxerto,endotensão, oclusão dos membros, ruptura e infecção, mas o foco deste artigo é o reconhecimento precoce e o tratamento de endoleaks tipo IA.

endoleaks Tipo I são motivo de preocupação porque eles ainda podem pressurizar para a parede aórtica, e há muitas vezes fluxo comercial sem impacto no saco do aneurisma. Originam-se quer da sealzona proximal (tipo IA) quer da sealzona distal (tipo IB).6 estes endoleaks são principalmente vazamentos de alta pressão,e quando encontrados no início da primeira Ctangiografia pós-operatória (CTA) ou até mesmo na angiografia de finalização, são causados pela aplicação incompleta do enxerto à parede teórtica no pescoço proximal ou nas sealingzonas ilíacas distais. Os endoleaks tipo I posteriores estão relacionados a uma infinidade de questões, incluindo a ampliação persistente do pescoço, migração endograft, ou mudanças na morfologia aórtica.7 devido à pressurização contínua do saco aórtico, os endoleaks tipo I podem levar à ruptura tardia de aneurismas; portanto, eles exigem intervenção quando são encontrados.Ao avaliar um doente para o tratamento com EVAR, é importante considerar certos factores anatómicos que predispõem tanto para endoleaks periprocedurais como tardios do tipo I.A angulação Proximal do pescoço > 45° a 60° e os pescoços aórticos muito curtos ou cônicos estão fortemente associados a endoleaks tipo I proximos em alguns estudos, ao passo que o diâmetro do corte aórtico e o diâmetro do local de fixação distal não parecem desempenhar um papel.As artérias ilíacas Ectáticas podem também conduzir os doentes ao endoleak tipo IB, pelo que o planeamento meticuloso e operativo, incluindo as medidas da linha central das zonas de aterragem proximais e distais e dos diâmetros(para uma calibragem adequada) devem sempre preceder o EVAR.

é imperativo que o cirurgião esteja ciente dos instrumentos disponíveis para o diagnóstico e tratamento de endoleak do tipo I, A fim de reconhecer e tratar esta complicação de forma rápida e controlada, a fim de evitar complicações dispendiosas e potencialmente devastadoras.

INCIDÊNCIA E IMPLICAÇÕES

A incidência do início e do final do tipo I endoleaksis pensado para ser de até 20%, dependendo da série,dispositivos, locais e padrões de práticas, com intraoperativetype eu endoleaks reportado a uma taxa de 3% para 7%.2,10,11 embora endoleaks tipo II sejam o tipo mais comum de endoleak no CTA pós-operatório, o tipo Iendoleaks são um achado não raro que leva à necessidade de intervenção secundária. Kelso et al relatam a partir de sua experiência na clínica de Cleveland que endoleaks são a principal indicação para conversão aberta em 73% dos casos deevar, com 39% destes sendo endoleaks tipo I.4Significant mortalidade em 20% a 25% do intervalo é notedfor reparo aberto, provavelmente devido à acuidade do indicationsand o fato de que muitos pacientes tinham inicialmente undergoneEVAR porque eram de alto risco para reparo aberto.Na verdade, 15% do conversões em aberto foram para rupturas,com todos esses pacientes, demonstrando um tipo de eu ortype III endoleak com a migração do stent graft. Este isconsistent com a incidência relatada por Brinster et al,em que 57% dos conversões em aberto após o EVAR weredue para endoleak, e 38% eram do tipo I. 5

Assim, a importância do diagnóstico e tratamento de typeI endoleaks não pode ser exagerada, especialmente à luz do fato de que intervenções secundárias foram shownto levar a significativa morbidade e mortalidade. Mehta et ALAL também relataram uma taxa de mortalidade de 4,6% para intervenções secondárias urgentes (endoleaks tipo I) versus intervenções eletivas(endoleaks tipo II), que são relatadas em 0,4%.2

diagnóstico

diagnóstico precoce e reconhecimento imediato são importantes na gestão de endoleaks tipo I, pelas razões anteriormente mencionadas. Tipicamente, Endoleaks do tipo intraoperativo são devido ao desafio da anatomia do pescoço proximal e pode ser visto no angiograma final postimplant(Figura 1). Lembre-se que a sequência final deve ser executada com um guindaste de braço C alinhado num plano ortogonal à orientação do tecido proximal para obter uma avaliação O mais precisa possível da aproximidade do endograft para a artéria renal mais baixa.Qualquer quantidade de intervalo residual do pescoço deve ser considerada para o tratamento posterior com um punho proximal ou um balonismo mais agressivo. Muitas vezes, o baloningamento proximal ou a colocação de um punho adicional enquanto o acesso total está no lugar é preferível a uma abordagem de “esperar para ver”.

CTA pós-operatório precoce deve ser considerado antes do seguimento tradicional de 1 mês em pacientes para os quais havia alguma questão de neckheal proximal. Bashir et al descreveu os achados do tipo I de endoleakon múltiplas modalidades de imagiologia. Em CTA, os achados consistentecom o endoleak tipo I incluem uma acutehemorrida hiperdense dentro do saco do aneurisma contínuo com o local de ligação proximal ou distal. A IRM é utilizada com menor frequência devido a custos mais elevados e à falta de familiaridade entre cirurgiões vasculares com múltiplas sequências de MR,mas pode mostrar hemorragia com características de sinais variáveis.Às vezes, quando a imagem duplex é realizada por um tecnólogo experiente, jactos de fluxo podem ser vistos nos locais de apego proximal ou distal.7

o tempo de Seguimento e a modalidade imagiológica utilizados para seguir os doentes após o tratamento com EVAR continuam a ser questões controversas. Sternbergh et al sugerem que o primeiro CTA de vigilância pode ser substituído por um ultrassom de análise goodduplex, se nenhum endoleak precoce foi encontrado na angiografia. Além disso, consideram que a ausência de endoleak a um mês e a um ano de ACC é preditiva da ausência de morbilidade relacionada com o aneurisma a longo prazo(94,7%), enquanto que a endoleak precoce resulta em morbilidade relacionada com o aneurisma a 45,9% aos 5 anos.12 Inicial protocolsfor EVAR de vigilância que levou para aprovação do dispositivo usuallycalled para CT de imagens em 1, 6 e 12 meses; no entanto,o atual Sociedade de Cirurgia Vascular diretrizes recommendperforming contraste CT em 1 e 12months no pós-operatório, seguido por duplex ultrasonographyannually se não endoleak é encontrado. Se for encontrado um novo endoleak após estudos anteriores terem apresentado uma completa clusão do CCAH, deve efectuar-se uma pesquisa sobre o tipo I ou o tipo III do endoleak.13

estratégias de gestão Isso inclui medidas Endovasculares, bem como a conversão aberta como último recurso. As estratégias currentendovasculares incluem a moldagem em balão de enxerto para a zona do selo proximal ou distal (uma primeira linestratégia) colocando algemas de extensão proximal ou distal, a colocação de endopróteses Palmaz (Cordis Corporation, Bridgewater,NJ), e a embolização da bobina ou cola do trato endoleico no saco. Muitas vezes, quando há um endoleak intraoperativetype I, moldagem de balões a partir do lado oposto da implantação do corpo principal dá um ângulo diferente de aproximação ao pescoço e muitas vezes pode selar o visibletype I endoleak. Como mencionado anteriormente, optimizar uma visão ortogonal do tecido proximal do endograft para a artéria renal mais baixa é importante para compreender onde moldar o dispositivo, particularmente em pescoços que comprometem o que foi comprometido.

As algemas de extensão Proximal e distal têm níveis muito altos de sucesso técnico (98% em um estudo de Fares et al), mas são limitadas por restrições anatômicas (colares proximais).14 endopróteses de Palmaz são endopróteses expansíveis por balão que podem ser implantadas e moldadas sobre a zona proximal do endograft para ajudar a criar uma melhor aproximação entre o enxerto de stent e a sealzone. Arthurs et al relatam a experiência da Clínica De Cleveland com 100% de sucesso técnico na selagem de endoleaks intra-operativos do tipo I com o uso de endoleak Palmaz, com resultados a longo prazo para EVAR semelhantes aos pacientes que não demonstraram um endoleak intraoperativo do tipo I.Eles sugerem o uso de extensores aórticos quando o comprimento do pescoço proximal é suficiente para acomodar o comprimento doextra. As endopróteses de Palmaz são colocadas no lúmenodo enxerto primário de stent e podem ser utilizadas mesmo com pescoços curtos.15

para doentes com endoleaca persistente do tipo I, após a colocação de um stent de Palmaz e extensões proximais, pode considerar-se a embolização da bobina ou da cola. Mehta et al2report a 70% success rate with translumbar coil embolization of type I endoleaks. A embolizaçãocom cola de cianoacrilato de n-butilo ou caleira foi relatada com bons resultados (taxa inicial de sucesso de 92,3%). Maldonado ecolleagues realizaram embolização de cola através de uma abordagem transfemoral, mas também foi relatada uma abordagem percutânea directa.16,17

para o tratamento de endoleaks do local de apego distal (tipo IB) observados na angiografia de finalização ou na moldagem de balões mais agressiva na orelha é novamente o primeiro passo. Se a artéria hipogástrica contralateral for patente, então uma solução simples para a embolização persistente da bobina endoleakis tipo IB da artería hipogástrica ipsilateral com extensão do enxerto na artéria ilíaca externa. Se o endoleak tipo IB do tipo tedistal for devido a um lacre zonecauso insuficiente utilizado pela ampliação ilíaca, os membros maiores do bell-bottomiliac fornecem uma solução endograft adicional.Apesar de um pouco inócuo na aparência, o endoleak do local distalattachment pode pressurizar adequadamente o saco de aneurisma restante e levar a ruptura se não for tratada de forma rápida.

finalmente, mais Extensão da zona de aterragem proximal com novas técnicas ou mesmo com fenestração caseira ou a técnica de snorkel merece menção.A abordagem do snorkel ou da chaminé foi descrita como uma técnica de resgate para alcançar um adicional proximal num pescoço particularmente curto ou angulado. Nos nossos relatórios recentes, os enxertos de snorkel planeados colocados em ambas as artérias renais para aneurismas justarenais em casoselectivos revelaram uma taxa de sucesso técnico de 98%, com morbilidade e mortalidade mínimas.18 nesta série, vários pacientes tinham endografas infrarenais anteriores com endoleaks tipo I persistentes que necessitavam de uma fixação mais próxima de um punho com stents de snorkel, e esta abordagem impediu uma maior expansão do saco e reparou o tipo Iendoleak.

a recente aprovação de fenestratedgrafts comerciais personalizados (Zenith fenestrated device, Cook Medical,Bloomington, IN) fornece-nos mais um endograftcomponent que poderia ser usado no cenário urgente para selar um dispositivo previamente colocado em um pescoço inadequado.Fenestrações caseiras têm sido realizadas na mesa traseira para personalizá-los para ramos laterais vitais e também podem ser considerados ao reparar o tipo urgente Iendoleak. Os resultados a longo prazo destas técnicas complementares serão importantes no que se refere à forma como afectam a história natural dos pacientes com endoleaks tipo I de forma precoce ou persistente.

conclusão

endoleak Tipo I é uma complicação significativa que se segue aevar que causa o aumento da morbilidade e mortalidade,bem como o custo para o sistema de cuidados de saúde. A incidência de mortalidadepara procedimentos secundários relacionados com rupturasé alegadamente de até 20%, e a maior parte deles envolve ligações tipo-A-tipo. Predictors of type I endoleak are based onanatomic considerations and may be avoided by carefulcase selection, device choice, and accurate intraoperativeimaging. Quando vazamentos de tipo I são encontrados intraoperativamente,moldagem de balões repetidos e angioplastia são frequentemente insuficientes para resolver o problema, mas a extensão do enxerto e estentões de metal expansíveisbalo também são eficazes.As técnicas mais recentes, incluindo o snorkel, o fenestrado e os enxertos ramificados, devem ser sujeitas à recolha de dados a mais longo prazo, e a conversão aberta deve ser utilizada apenas como último recurso. Assim, cabe ao cirurgião endovascular determinar a fonte de um endoleaque intra-operatório visível ou precoce do pós-operatório e determinar o seu significado clínico se for provável que seja um endoleaque do tipo I. É necessária uma atenção imediata, uma vez que ignorar a pressurização persistente dos sac pode conduzir a uma ruptura do aneurisma. A importância de abordar as questões do tipo I não pode ser exagerada e, felizmente,os tratamentos Endovasculares são muito eficazes e bem tolerados, embora a conversão aberta seja por vezes necessária.Benjamin Colvard, MD, é um residente de Cirurgia Vascular da Universidade de Stanford, Califórnia. Ele revelou que não tem interesses financeiros relacionados com este artigo.Jason T. Lee, MD, é Professor Associado de Cirurgia, Diretor de Cirurgia Endovascular, e Diretor de programa da residência de Cirurgia Vascular/Fellowship no StanfordUniversity Medical Center em Stanford, Califórnia. Ele revelou que recebe subsídios educacionais e apoio de pesquisa da Cook Medical, Medtronic, Inc., and Gore& Associates. O Dr. Lee pode chegar a (650) 724-8292;[email protected]

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