de când a fost implantată prima grefă de stent aortic în 1990 de Juan Carlos Parodi, MD, repararea endovascularanevrismului (EVAR) a crescut imens înpopularitate ca tratament de primă linie pentru anevrismele abdominalaortice.1 Unul dintre dezavantajele EVAR, spre deosebire de repararea aortică deschisă standard, este comparativrata ridicată a intervențiilor secundare—văzutăîn până la 20% dintre pacienții supuși EVAR.2,3 intervențiile secundare sunt de obicei relativ benigne și efectuateprin mijloace endovasculare; cu toate acestea, openconversion precoce și tardiv este raportat în 5% până la 10% din procedurile EVARÎN unele serii.2,4,5 etiologiile intervențiilor secundare includ o mare varietate de probleme, cum ar fi migrarea grefei,endotensiunea, ocluzia membrelor, ruptura și infecția, dar accentul acestui articol este pus pe recunoașterea timpurie și tratamentul endoleaks de tip IA.

endoleaks de tip I sunt de îngrijorare, deoarece acestea pot stillpresurize la peretele aortic, și există adesea unimpededantegrade curge în sacul anevrism. Ele provin fie din proximal (tip IA) sau distal (tip IB) sealzone.6 aceste endoleaks sunt în mare parte scurgeri de înaltă presiune și,atunci când sunt găsite devreme în timpul primei Ctangiografii postoperatorii (CTA) sau chiar la angiografie de finalizare, sunt cauzate de apoziția incompletă a grefei la peretele aortic la gâtul proximal sau la sigilarea iliacă distalzone. Mai târziu, endoleaks de tip I sunt legate de o multitudine deprobleme, inclusiv extinderea persistentă a gâtului, migrarea endograftului sau modificări ale morfologiei aortice.7 datorită continuării presurizării sacului aortic, endoleaks de tip ipoate duce la ruperea târzie a anevrismelor; prin urmare, elenecesită intervenție atunci când sunt întâlnite.

atunci când se evaluează un pacient pentru EVAR, este importantsă se ia în considerare anumiți factori anatomici care predispun pacienții atât la endoleaks periprocedurale, cât și la endoleaks de tip I tardiv.Angularea proximală a gâtului > 45-60-60-și conicalsau gâturile aortice foarte scurte sunt puternic asociate cu endoleaks de tip I proximal în unele studii, în timp ce diametrul aortic al gâtului și diametrul locului de atașare distal nu par să joace un rol.8,9 arterele iliace Ectatice pot, de asemenea, să dispună pacienții la endoleak de tip IB, astfel încât planificarea preoperatorie meticuloasă, inclusiv măsurătorile liniei centrale ale zonelor și diametrelor de aterizare proximale și distale(pentru dimensionarea corectă) ar trebui să preceadă întotdeauna EVAR.

este imperativ ca chirurgul să fie conștient de instrumentele disponibile pentru diagnosticarea și tratamentul endoleaks de tip I pentru a recunoaște și trata această complicațieexpediously și într-un mod controlat pentru a evita complicațiile costlyand potențial devastatoare.

incidență și implicații

incidența globală a endoleaksului de tip I precoce și tardiv este considerată a fi de până la 20%, în funcție de serie,dispozitiv și modele de practică locală, cu endoleaks intraoperative de tip I raportate la o rată de 3% până la 7%.2,10,11 deși endoleaks de tip II sunt cele mai frecventetipul de endoleaks notat pe CTA postoperator, iendoleaks de tip sunt o constatare nu-rare, care duce la necesitatea intervenției secundare. Kelso și colab raportează din experiența lor la Clinica Cleveland că endoleaks sunt principala indicație pentru Conversia deschisă în 73% din cazurile Evar, 39% dintre acestea fiind endoleaks de tip I.4mortalitatea semnificativă în intervalul de 20% până la 25% este notată pentru repararea deschisă, probabil datorită acuității indicațiilor și faptului că mulți pacienți au suferit inițial avar, deoarece aveau un risc prea mare pentru repair.In de fapt,15% din conversiile deschise au fost pentru rupturi, toți acești pacienți demonstrând fie un endoleak de tip I, fie un tip III cu migrarea grefei de stent. Acest lucru este în concordanță cu incidența raportată de Brinster și colab., în care 57% din conversiile deschise după EVAR au fost cauzate de endoleak, iar 38% au fost de tip I. 5

astfel, importanța diagnosticării și tratării endoleaks tipei nu poate fi supraevaluată, în special în lumina faptului că intervențiile secundare au fost arătate pentru a transporta morbiditate și mortalitate semnificative. Mehta și alții au raportat, de asemenea, o rată a mortalității de 4,6% pentru intervențiile secundare urgente (endoleaks de tip I) față de intervențiile elective(endoleaks de tip II), care sunt raportate la 0,4%.2

diagnostic

diagnosticul precoce și recunoașterea promptă sunt importanteîn gestionarea endoleaks de tip I, pentru motivele menționate anterior. De obicei, iendoleaks de tip intraoperator se datorează provocării anatomie proximală a gâtuluiși poate fi văzut pe postimplantul angiografic final(Figura 1). Amintiți-vă că secvența finală ar trebui să fieefectuată cu un portic cu braț C aliniat într-un plan ortogonal la orientarea țesăturii proximale dinpentru a obține o evaluare cât mai exactă a aproximării endogrefei la cea mai joasă arteră renală.Orice cantitate de gât rezidual interval trebuie luată în considerarepentru tratamentul ulterior cu o manșetă proximală sau mai multagresiv balon. Adesea, balonul proximal suplimentar sau plasarea unei manșete suplimentare în timp ce accesul complet este în loc este de preferat unei abordări „așteptați și vedeți”.

CTA postoperatorie precoce trebuie luată în considerare mai devreme decât urmărirea tradițională la 1 lună la pacienții pentru care a existat o problemă de sănătate a gâtului proximal. Bashir și colab au descris constatările endoleakonului de tip I modalități multiple de imagistică. Pe CTA, constatările consistente cu endoleak de tip I includ o hemoragie acută hiperdensă în sacul anevrism continuu cu locul de atașare proximal sau distal. RMN-ul este utilizat mai puținfrecvent din cauza costurilor mai mari și a lipsei de familiaritateprintre chirurgii vasculari cu secvențe multiple de MR,dar poate prezenta hemoragie cu caracteristici de semnal diferite.Uneori, când se efectuează imagistica duplex de către un tehnolog experimentat, jeturile de flux pot fi văzute la locurile de atașare proximale sau distale.7

momentul urmăririi și modalitatea imagistică utilizată pentru urmărirea pacienților după EVAR rămân chestiuni controversate. Sternbergh și colab sugerează că prima supraveghere de urmărire CTA poate fi înlocuită cu o ecografie de scanare duplex bună, dacă nu s-a găsit endoleak timpuriu pe angiografie. Mai mult, ei constată că absența endoleak-ului la CTA de 1 lună și 1 an este predictivă pentru eliberarea relativă de morbiditatea asociată anevrismului pe termen lung(94,7%), în timp ce endoleak-ul timpuriu are ca rezultat 45,9% morbiditate asociată anevrismului la 5 ani.12 protocoale inițiale pentru supravegherea EVAR care au condus la aprobarea dispozitivului, de obicei, pentru imagistica CT la 1,6 și 12 luni; cu toate acestea, orientările actuale ale Societății pentru Chirurgie Vasculară recomandă efectuarea CT îmbunătățită a contrastului la 1 și 12 luni postoperator, urmată de ultrasonografie duplex anual dacă nu se găsește endoleak. Dacă se constată un nou endoleak după ce studiile anterioare au arătat o excludere completă a sac, trebuie efectuată o căutare pentru endoleakul de tip I sau de tip III.13

strategii de MANAGEMENT

odată ce diagnosticul unui endoleak de tip I precoce a fost pus, trebuie efectuat un tratament prompt pentru a rezolva scurgerea. Aceasta include măsuri endovasculare, precum și conversia deschisă ca ultimă soluție. Strategiile currentendovasculare includ formarea balonului grefei estente în zona de etanșare proximală sau distală (o primă linie) plasând manșete de extensie proximale sau distale, plasarea stenturilor Palmaz (Cordis Corporation, Bridgewater,NJ) și embolizarea bobinei sau lipiciului tractului endoleak în sac. De multe ori, atunci când există un endoleak intraoperativ de tip I, Formarea balonului din partea contralaterală a desfășurării corpului principal oferă o abordare diferită a gâtului și poate sigila adesea endoleak-ul vizibil de tip I. După cum sa menționat anterior, optimizarea vederii anortogonale a țesăturii proximale a endografteila cea mai joasă arteră renală este importantă în înțelegereunde să modeleze dispozitivul, în special în gâturile care suntoarecum compromise.

manșetele de extensie proximale și distale au rate foarte mari de succes tehnic (98% într-un studiu realizat de Faries și colab.), dar sunt limitate de constrângerile anatomice (lungimea necklength proximală).14 stenturile Palmaz sunt stenturi expandabile cu balon care pot fi dislocate și modelate peste porțiunea proximală a endogrefei pentru a ajuta la crearea unei apropieri și mai bune între grefa stentului și zona de etanșare. Arthurs et al raportează experiența clinicii Cleveland cu succes tehnic 100% în sigilarea endoleaks intraoperatoretype I cu utilizarea stenturilor Palmaz, cu rezultate pe termen lung pentru EVAR similare cu pacienții carenu a demonstrat un endoleak intraoperator de tip I.Acestea sugerează utilizarea extensorilor aortici atunci când lungimea gâtului proximal este suficientă pentru a se potrivi lungimii suplimentare. Stenturile Palmaz sunt plasate în lumenul grefei primare de stent și pot fi utilizate chiar și cugâturi scurte.15

pentru pacienții cu endoleak persistent de tip I dupăplasarea unui stent Palmaz și a extensiilor proximale,se poate lua în considerare embolizarea bobinei sau a lipiciului. Mehta et al2reportați o rată de succes de 70% cu embolizarea bobinei translumbare de endoleaks de tip I. Embolizarea sacului sau jgheabului cu adeziv cianoacrilat de n-butil a fost raportată cu rezultate bune (92,3% rata inițială de succes). Maldonado și colegii au efectuat embolizarea lipiciului printr-o abordare transfemorală, dar a fost raportată și o abordare percutanată directă.16,17

pentru tratamentul endoleaks la locul de atașare distal(tip IB) observat la angiografia de finalizare sau la începutul urmăririi, formarea mai agresivă a balonului este din nou primul pas. Dacă artera hipogastrică contralaterală este brevetată, atunci o soluție simplă pentru tipul persistent IB endoleakis embolizarea bobinei arterei hipogastrice ipsilaterale cu extensia grefei în artera iliacă externă. Dacădistal tip IB endoleak se datorează faptului că nu este suficientă zonă de sigilarecauzată de mărirea iliacă, membrele inferioare ale clopotului mai mari oferă o soluție suplimentară de endogrefă.Deși oarecum inofensiv în aparență, distalatsite-ul de atașare endoleak poate presuriza în mod adecvatsacul anevrismului rămas și poate duce la ruptură dacă nutratată prompt.

în cele din urmă, extinderea suplimentară a zonei de aterizare proximalăcu tehnici mai noi sau chiar cu fenestrații de casăsau tehnica snorkel merită menționată.Abordarea snorkel sau Horn a fost descrisca o tehnică de salvare pentru a realiza proximalseal suplimentare într-un gât deosebit de scurt sau angulat. În rapoartele noastre recente, grefele de snorkel planificate plasate în ambele artere renale pentru anevrisme juxtarenale în cazuri elective au arătat o rată de succes tehnică de 98%, cu o minimă orbitate și mortalitate.18 în această serie, mai mulți paciențiau avut endogrefe infraroșii anterioare cu endoleaks persistente longtermtype I care necesitau o fixare mai proximală a unei manșete cu stenturi pentru snorkel, iar această abordare a împiedicat extinderea suplimentară a sacului și a reparat Tipul Iendoleak.

aprobarea recentă a fenestratedgrafts comerciale personalizate (Zenith fenestrated dispozitiv, Cook Medical,Bloomington, în) ne oferă încă un alt endograftcomponent care ar putea fi utilizate în setarea de urgență toseal un dispozitiv plasat anterior într-un gât inadecvat.Fenestrațiile de casă au fost efectuate pemasa din spate pentru a le personaliza la ramurile laterale vitale șipoate fi luat în considerare și la repararea tipului urgent Iendoleak. Rezultatele pe termen lung ale acestor tehnici adjuvante vor fi importante de urmărit în ceea ce privește modul în care acestea afectează istoricul natural al pacienților cu endoleaks de tip I precoce sau persistente.

concluzie

endoleak de tip I este o complicație semnificativă care urmeazăvar care determină creșterea morbidității și mortalității,precum și a costurilor pentru sistemul de sănătate. Incidența mortalității pentru procedurile secundare legate de rupturăeste de până la 20%, iar cele mai multe dintre acestea implică endoleaks tipei. Predictorii endoleak de tip I se bazează pe considerente Atomice și pot fi evitați prin selectarea atentă a cazului, alegerea dispozitivului și imagistica intraoperativă precisă. Când se găsesc scurgeri de tip I intraoperator, repetarea turnării balonului și angioplastia sunt frecventsuficiente pentru a rezolva problema, dar extensia grefei și stenturile metalice goale extensibile în balon sunt, de asemenea, eficiente.

tehnicile mai noi, inclusiv grefele snorkel,fenestrate și ramificate, ar trebui să fie supuse colectării datelor pe termen lung, iar conversia deschisă ar trebui utilizată doar ca ultimă soluție. Astfel, depinde de discreția chirurgului endovascular să determine sursa unui endoleak vizibil intraoperator sau postoperator precoce și să determine semnificația sa clinică dacă este probabil să fie un endoleak de tip I. O atenție promptă estenecesare, deoarece ignorarea presurizării persistente a saculuiduce la ruperea anevrismului. Importanța abordării endoleaks de tip I nu poate fi supraestimată și, din fericire,tratamentele endovasculare sunt foarte eficiente și bine tolerate, deși uneori este necesară o conversie deschisă.

Benjamin Colvard, MD, este rezident în chirurgie vasculară la Centrul Medical al Universității Stanford din Stanford,California. El a dezvăluit că nu are interese financiarelegate de acest articol.

Jason T. Lee, MD, este profesor asociat de Chirurgie,Director de chirurgie endovasculară și director de Program al rezidenței/Bursei de Chirurgie Vasculară la StanfordUniversity Medical Center din Stanford, California. El a dezvăluit că primește subvenții educaționale și sprijin pentru cercetare de la Cook Medical, Medtronic, Inc., și Gore & asociați. Dr. Lee poate fi contactat la (650) 724-8292;[email protected]

  1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Implantarea transfemorală intraluminală a grefei pentru anevrisme aortice abdominale.Ann Vasc Surg. 1991; 5: 491-499.
  2. Mehta M, Sternbach Y, Taggert JB și colab. Rezultatele pe termen lung ale procedurilor secundare după endovascularerepararea anevrismului. J Vasc Surg. 2010; 52: 1442-1449.
  3. Conrad MF, Adams AB, Guest JM și colab. Intervenție secundară după anevrism aortic abdominal endovascularrepara. Ann Surg. 2009; 250:383-389.
  4. Kelso RL, lyden SP, Butler B, și colab. Conversia târzie a grefelor de stent aortic. J Vasc Surg. 2009;49:589-595.
  5. Brinster CJ, Fairman RM, Woo EY și colab. Conversie deschisă târzie și explantare a grefelor de stent aortic abdominal.J Vasc Surg. 2011; 54: 42-46.
  6. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL și colab. Standarde de raportare pentru repararea anevrismului aortic endovascular. J Vassurg. 2002;35:1048-1060.
  7. Bashir MR, Ferral H, Jacobs C, și colab. Endoleaks după repararea anevrismului aortic abdominal endovascular: strategii de management conform constatărilor CT. AJR sunt J Roentgenol. 2009; 192: W178-186.
  8. Boult M, Babidge W, Maddern G, și colab. Predictori ai succesului după repararea anevrismului endovascular: rezultate pe termen mediu. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006; 31:123-129.
  9. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto H și colab. Soarta endoleaks după repararea endoluminală a aorticaneurismelor abdominale cu dispozitivul EVT. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 18: 185-190.
  10. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, și colab. Natura și semnificația endoleaks și endotension: rezumat al opiniilorexprimate la o conferință internațională. J Vasc Surg. 2002; 35:1029-1035.
  11. Rajani RR, Arthurs ZM, Srivastava SD și colab. Repararea endoleaks proximale imediate în timpul aorticaneurysm abdominale reparații. J Vasc Surg. 2011; 53: 1174-1177.
  12. STERNBERGH WC 3rd, Greenberg RK, Chuter TA, Tonnessen BH; anchetatorii Zenith. Redefinirea supravegherii postoperatorii după repararea anevrismului endovascular: recomandări bazate pe urmărirea de 5 ani în studiul Zenithmulticenter din SUA. J Vasc Surg. 2008; 48:278-284.
  13. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL și colab. Îngrijirea pacienților cu anevrism aortic abdominal: Societatepentru liniile directoare de practică a chirurgiei vasculare. J Vasc Surg. 2009; 50:S2-49
  14. Faries PL, Cadot H, Agarwal G și colab. Managementul endoleak după repararea anevrismului endovascular: Manșete, bobine și conversie. J Vasc Surg. 2003; 37:1155-1161.
  15. Arthurs ZM, lyden SP, Rajani RR și colab. Rezultatele pe termen lung ale plasării stentului Palmaz pentru endoleak tip intraoperator în timpul reparației anevrismului endovascular. Ann Vasc Surg. 2011; 25: 120-126.
  16. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB și colab. Managementul inițial cu succes al endoleak de tip I după repararea anevrismului endovascularaortic cu adeziv cianoacrilat de n-butil. J Vasc Surg. 2003; 38:664-670.
  17. Uthoff H, Katzen BT, Gandhi R, și colab. Injecție directă cu sac percutanat pentru tratamentul endoleak postoperatordupă repararea anevrismului aortic endovascular. J Vasc Surg. 2012; 56: 965-972.
  18. Lee JT, Greenberg JI, Dalman RL. Experiență timpurie cu tehnica snorkel pentru anevrisme juxtarenale. J Vassurg. 2012;55:935-946.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.