Sedan det första aortastentgraftet implanterades 1990 av Juan Carlos Parodi, MD, endovaskuläraneurysm repair (EVAR) har vuxit oerhört inpopularitet som förstahandsbehandling för abdominalaortiska aneurysmer.1 En av nackdelarna med EVAR, i motsats till standard öppen aorta reparation, är relativthög frekvens av sekundära ingrepp—Seti upp till 20% av patienterna som genomgår EVAR.2,3 Sekundärinterventioner är vanligtvis relativt godartade och utförsvia endovaskulära medel; tidig och sen öppen omvandling rapporteras emellertid i 5% till 10% av Evar-procedurerna i vissa serier.2,4,5 etiologierna för sekundära interventionerinkludera en mängd olika frågor,såsom transplantat migration, endotension, lem ocklusion, bristning,och infektion, men fokus för denna artikel är på tidigt erkännande och behandling av typ IA endoleaks.

endoleaks av typ I är oroande eftersom de fortfarande kan trycka på aortaväggen, och det finns ofta obehindrat flöde i aneurysmsäcken. De härstammar från antingen den proximala (typ IA) eller distala (typ IB) tätningszonen.6 dessa endoleaks är mestadels högtrycksläckor,och när de hittas tidigt under den första postoperativa Ctangiografin (CTA) eller till och med efter avslutad angiografi, orsakas av ofullständig applicering av transplantatet tillaortisk vägg vid den proximala nacken eller distala iliacförseglingszoner. Senare typ i endoleaks är relaterade till en mängdfrågor, inklusive ihållande nackförstoring, endograftmigration eller förändringar i aorta morfologi.7 på grund av fortsattpressurisering av aortasäcken, typ i endoleakkan leda till sen bristning av aneurysmer; därför dekräver ingripande när de stöter på.

vid utvärdering av en patient för EVAR är det viktigtatt överväga vissa anatomiska faktorer som predisponerar patienter till både periprocedural och sen typ i endoleaks.Proximal halsvinkling > 45 kg till 60 kg och koniskaeller mycket korta aortahalsar är starkt associerade medproximal typ i endoleaks i vissa studier, medan aorticneck diameter och distal fästplatsdiameter inte verkar spela en roll.8,9 Ectatic iliac arteries kan ocksåpredisponera patienter till typ IB endoleak, så noggrann preoperativ planering inklusive mittlinjemätningar av proximala och distala landningszoner och diametrar(för korrekt dimensionering) bör alltid föregå EVAR.

Det är absolut nödvändigt att kirurgen är medveten om tillgängligaverktyg för diagnos och behandling av typ i endoleakför att känna igen och behandla denna komplikationexpeditivt och på ett kontrollerat sätt för att undvika kostsamma och potentiellt förödande komplikationer.

incidens och implikationer

den totala incidensen av tidig och sen typ i endoleaksdet anses vara upp till 20%, beroende på serie,enhet och lokal praxis mönster, med intraoperativtyp i endoleaks rapporterade med en hastighet av 3% till 7%.2,10,11 även om typ II endoleaks är den vanligastenoterad typ av endoleak på postoperativ CTA, typ Iendoleaks är ett inte sällsynt resultat som leder tillbehovet av sekundär intervention. Kelso et al rapport frånderas erfarenhet vid Cleveland Clinic att endoleaks är huvudindikationen för öppen konvertering i 73% avevarfall, varav 39% av dessa är typ i endoleaks.4signifikant dödlighet i intervallet 20% till 25% noterasför öppen reparation, troligen på grund av indikationernas skärpa och det faktum att många patienter ursprungligen hade genomgåttvar eftersom de var för hög risk för öppen repair.In faktum, 15% av de öppna omvandlingar var för bristningar, med alla dessa patienter visar antingen en typ i ellertyp III endoleak med migration av stenttransplantat. Detta överensstämmer med incidensen som rapporterats av Brinster et al,där 57% av de öppna omvandlingarna efter EVAR berodde på endoleak och 38% var typ I. 5

således kan vikten av att diagnostisera och behandla typei endoleaks inte överdrivas, särskilt mot bakgrund av det faktum att sekundära ingrepp har visats för att bära betydande sjuklighet och dödlighet. Mehta et al rapporterade också en dödlighet på 4,6% för brådskande sekundärinterventioner (typ i endoleaks) kontra elektiva ingrepp(typ II endoleaks), som rapporteras vid 0,4%.2

diagnos

tidig diagnos och snabb igenkänning är viktigavid hantering av typ i endoleaks, av de skäl som tidigare nämnts. Vanligtvis beror intraoperativa typ Iendoleaks på utmanande proximal nackanatomioch kan ses på det slutliga angiogrampostimplantatet (Figur 1). Kom ihåg att den slutliga sekvensen börutförs med en C-arm gantry inriktad i en ortogonalplan till orienteringen av det proximala tyget inorder för att få en så noggrann bedömning som möjligt av endograftens närhet till den lägsta njurartären.Eventuell mängd intervall resthals bör övervägasför vidare behandling med en proximal manschett eller meraggressiv ballongflygning. Ofta är ytterligare proximal ballongeller placering av en extra manschett medan full åtkomst är inplace att föredra framför en ”vänta och se”-strategi.

tidig postoperativ CTA bör övervägas tidigareän den traditionella uppföljningen vid 1 månad hos patienterför vilka det var någon fråga om proximal halshälsa. Bashir et al beskrev fynd av typ i endoleakon flera avbildningsmetoder. På CTA, fynd konsekvent med typ i endoleak inkluderar en hyperdense akutblödning i aneurysmsäcken kontinuerlig med den proximala eller distala fästplatsen. MR används mindrefrekvent på grund av högre kostnad och brist på bekantskapbland kärlkirurger med flera MR-sekvenser,men det kan visa blödning med varierande signalegenskaper.Ibland, när duplexavbildning utförsav en erfaren tekniker kan flödesstrålar ses påde proximala eller distala fästställena.7

tidpunkten för uppföljning och avbildningsmodaliteten som används för att följa patienter efter EVAR förblir frågor av kontroverser. Sternbergh et al föreslår att den förstaföljande övervakningen CTA kan ersättas med en goodduplex scan ultraljud, om ingen tidig endoleak hittades på angiografi. Dessutom finner de att en frånvaro av endoleak på 1 månad och 1 år CTA är förutsägbar förrelativ frihet från långvarig aneurysmrelaterad sjuklighet(94,7%), medan tidig endoleak resulterar i 45,9% aneurysmrelaterad sjuklighet vid 5 år.12 initiala protokoll för Evar-övervakning som ledde till enhetsgodkännande kallas vanligtvis för CT-avbildning vid 1,6 och 12 månader; men nuvarande riktlinjer för Samhälle för vaskulär kirurgi rekommenderar att man utför kontrastförstärkt CT vid 1 och 12 månader postoperativt, följt av duplex ultraljud årligen om ingen endoleak hittas. Om en ny endoleakis hittades efter tidigare studier har visat sig vara fullständiguteslutning av sac, bör en sökning göras för atype i eller typ III endoleak.13

förvaltningsstrategier

När diagnosen av en tidig typ i endoleak har ställts, bör snabb behandling genomföras för att lösa läckan. Detta inkluderar endovaskulära åtgärder, liksom öppen omvandling som en sista utväg. Currentendovaskulära strategier inkluderar ballongformning av thestent graft till den proximala eller distala tätningszonen (en första linjenstrategi) som placerar proximala eller distala förlängningsmanschetter, placeringav Palmaz-stentar (Cordis Corporation, Bridgewater,NJ) och spole eller limembolisering av endoleakkanalen i säcken. Många gånger när det finns en intraoperativtyp i endoleak, ballongformning från kontralateralsidan av huvudkroppsutplaceringen ger en annan angleof-inställning till nacken och kan ofta försegla den synliga typen i endoleak. Som tidigare nämnts är optimering av anortogonal syn på endograftets proximala väv till den lägsta njurartären viktig för att förståvar man ska forma enheten, särskilt i halsar som är något komprometterade.

proximala och distala förlängningsmanschetter har mycket höga tekniska framgångar (98% i en studie av Faries et al)men är begränsade av anatomiska begränsningar (proximal halslängd).14 Palmaz-stentar är ballongutvidgbara stentersom kan sättas in och formas över endograftets proximala del för att skapa en ännu bättreapproximation mellan stenttransplantatet och tätningszonen. Arthurs et al rapporterar Cleveland Clinics erfarenhetmed 100% teknisk framgång vid tätning av intraoperativtyp i endoleaks med användning av Palmaz-stenter, medlångsiktiga resultat för EVAR liknande patienter somvisade inte en intraoperativ typ i endoleak.De föreslår användning av aortaförlängare när längden på den proximala nacken är tillräcklig för att rymma denextra längden. Palmaz-stentar placeras i lumenav det primära stentgraftet och kan användas även medkorta halsar.15

för patienter med ihållande typ i endoleak efterplacering av en Palmaz-stent och proximala förlängningar kan spole eller limembolisering övervägas. Mehta et al2rapportera en 70% framgång med translumbar spole embolisering av typ i endoleaks. Säck-eller rännemboliseringmed n-butylcyanoakrylatlim har rapporterats med goda resultat (92,3% initial framgångsgrad). Maldonado ochkollegor utförde limembolisering via en transfemoralatillvägagångssätt, men ett direkt perkutant tillvägagångssätt har också rapporterats.16,17

för behandling av distala bindningsställen endoleaks(typ IB) sett vid avslutad angiografi eller vid tidig uppföljning är mer aggressiv ballongformning igen det första steget. Om den kontralaterala hypogastriska artären är patenterad, då en enkel lösning för den ihållande typen ib endoleakis spoleembolisering av den ipsilaterala hypogastriska artärenmed transplantatförlängning i den yttre iliacartären. Omdistal typ IB endoleak beror på inte tillräckligt med tätningszonorsakad av iliacförstoring, ger de större bell-bottomiliac lemmarna en ytterligare endograftlösning.Även om det är något oskyldigt i utseende, den distalafästplatsen endoleak kan på ett adekvat sätt trycksätta den återstående aneurysmsäcken och leda till bristning om det intebehandlas omedelbart.

slutligen, ytterligare förlängning av den proximala landningszonenmed nyare tekniker eller till och med med hemlagade fenestrationereller snorkeltekniken förtjänar att nämnas.Snorkel-eller skorstensmetoden har beskrivitssom en räddningsteknik för att uppnå ytterligare proximalseal i en särskilt kort eller vinklad nacke. I våra ownrecent rapporter, planerade snorkeltransplantat placeras i bothrenal artärer för juxtarenal aneurysmer i valbara fallhar visat en 98% teknisk framgångsgrad, med minimalmorbiditet och dödlighet.18 i denna serie hade flera patienter tidigare infrarenala endotransplantat med ihållande långtermtyp i endoleaks som krävde mer proximal fixering av en manschett med snorkelstenter, och detta tillvägagångssätt har förhindrat ytterligare säckutvidgning och reparerat typen Iendoleak.

Det senaste godkännandet av anpassade kommersiella fenestratedgrafts (Zenith fenestrated device, Cook Medical,Bloomington, IN) ger oss ännu en endograftcomponent som kan användas i den brådskande inställningen för att försegla en tidigare placerad enhet i en otillräcklig nacke.Hemmagjorda fenestrationer har utförts påbakbord för att anpassa dem till viktiga sidogrenar ochkan också beaktas vid reparation av den brådskande typen Iendoleak. De långsiktiga resultaten från dessa tilläggstekniker kommer att vara viktiga att följa med avseende på hur de påverkar patienternas naturhistoria med tidiga eller ihållande typ i endoleaks.

slutsats

typ i endoleak är en signifikant komplikation som följer Evar som orsakar ökad sjuklighet och dödlighet samt kostnader för sjukvården. Förekomsten av dödlighet för sekundära förfaranden relaterade till brottär enligt uppgift upp till 20%, och de flesta av dessa involverar typei endoleaks. Prediktorer av typ i endoleak är baserade påanatomiska överväganden och kan undvikas genom noggrann val av fall, enhetsval och exakt intraoperativavbildning. När typ i läckor hittas intraoperativt, upprepa ballongformning och angioplastik är frequentlysufficious att lösa problemet, men transplantat förlängning andballoon-expanderbara bare-metal stentar är också effectiveadjuncts.

nyare tekniker inklusive snorkel, fenestrated och grenade transplantat bör vara föremål för insamling av långsiktiga data,och öppen konvertering bör endast användas som en sista utväg. Således är det upp tillendovaskulär kirurgs diskretion att bestämmakällan till en synlig intraoperativ eller tidig postoperativendoleak och för att bestämma dess kliniska betydelse omDet är sannolikt en typ i endoleak. Snabb uppmärksamhet ärnödvändigt, eftersom ignorera ihållande sac trycksättning kanleda till aneurysm bristning. Vikten av att ta itu med typ i endoleaks kan inte överdrivas,och lyckligtvis är endovaskulära behandlingar mycket effektiva och tolereras väl, även om öppen omvandling ibland krävs.

Benjamin Colvard, MD, är en vaskulär kirurgi bosatt vid Stanford University Medical Center i Stanford,Kalifornien. Han har avslöjat att han inte har några ekonomiska intressenrelaterade till denna artikel.

Jason T. Lee, MD, är docent i kirurgi,chef för endovaskulär kirurgi och programdirektör för Vascular Surgery Residency/Fellowship vid StanfordUniversity Medical Center i Stanford, Kalifornien. Han har visat att han får utbildningsbidrag och Forskningsstöd från Cook Medical, Medtronic, Inc. och Gore& Associates. Dr. Lee kan nås på (650) 724-8292;[email protected]

  1. parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal transplantatimplantation för abdominala aortaaneurysmer.Ann Vasc Surg. 1991; 5: 491-499.
  2. Mehta M, Sternbach Y, Taggert JB, et al. Långsiktiga resultat av sekundära förfaranden efter endovaskuläraneurysm reparation. J Vasc Surg. 2010; 52: 1442-1449.
  3. Conrad MF, Adams AB, gäst JM, et al. Sekundär ingrepp efter endovaskulär abdominal aorta aneurysmreparation. Ann Surg. 2009; 250: 383-389.
  4. Kelso RL, Lyden SP, Butler B, et al. Sen omvandling av aortastenttransplantat. J Vasc Surg. 2009;49:589-595.
  5. Brinster CJ, Fairman RM, Woo EY, et al. Sen öppen omvandling och explantation av abdominal aortastenttransplantat.J Vasc Surg. 2011; 54: 42-46.
  6. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, et al. Rapporteringsstandarder för endovaskulär aortaaneurysmreparation. J VascSurg. 2002;35:1048-1060.
  7. Bashir MR, Ferral H, Jacobs C, et al. Endoleaks efter endovaskulär abdominal aorta aneurysm reparation: hanteringstrategier enligt CT-fynd. AJR Am J Roentgenol. 2009; 192: W178-186.
  8. Boult M, Babidge W, Maddern G, et al. Prediktorer för framgång efter endovaskulär aneurysmreparation: halvtidresultat. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006; 31: 123-129.
  9. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto H, et al. Öde av endoleaks efter endoluminal reparation av abdominal aorticaneurysms med EVT-enheten. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 18: 185-190.
  10. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Naturen och betydelsen av endoleaks och endotension: sammanfattning av åsikteruttryckt vid en internationell konferens. J Vasc Surg. 2002; 35: 1029-1035.
  11. Rajani RR, Arthurs ZM, Srivastava SD, et al. Reparera omedelbara proximala endoleaks under abdominal aorticaneurysm reparation. J Vasc Surg. 2011; 53: 1174-1177.
  12. Sternbergh WC 3: e, Greenberg RK, Chuter TA, Tonnessen BH; Zenit utredare. Omdefiniera postoperativövervakning efter endovaskulär aneurysmreparation: rekommendationer baserade på 5-årig uppföljning i den amerikanska zenithmulticenter-studien. J Vasc Surg. 2008; 48: 278-284.
  13. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. Vård av patienter med abdominal aortaaneurysm: Samhälletför riktlinjer för vaskulär kirurgi. J Vasc Surg. 2009; 50:S2-49
  14. Faries PL, Kadot H, Agarwal G, et al. Hantering av endoleak efter endovaskulär aneurysmreparation: manschetter, spolar och omvandling. J Vasc Surg. 2003; 37: 1155-1161.
  15. Arthurs ZM, Lyden SP, Rajani RR, et al. Långsiktiga resultat av Palmaz stentplacering för intraoperativ typeia endoleak under endovaskulär aneurysmreparation. Ann Vasc Surg. 2011; 25: 120-126.
  16. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB, et al. Initial framgångsrik hantering av typ i endoleak efter endovaskuläraortisk aneurysmreparation med n-butylcyanoakrylatlim. J Vasc Surg. 2003; 38: 664-670.
  17. Uthoff H, Katzen BT, Gandhi R, et al. Direkt perkutan säckinjektion för postoperativ endoleakbehandlingefter endovaskulär aortaaneurysmreparation. J Vasc Surg. 2012; 56: 965-972.
  18. Lee JT, Greenberg JI, Dalman RL. Tidig erfarenhet av snorkeltekniken för juxtarenala aneurysmer. J VascSurg. 2012;55:935-946.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.